ЗПТ метадоном для лечения опиоидной зависимости

Р. Ньюман

Федеральное правительство США продолжает горячо поддерживать эту форму лечения и даже пытается отменить ее "изоляцию", заменив десятилетний регулятивный надзор учреждений, предоставляющих метадоновую терапию, процессом аккредитации, сходным с тем, что используется при получении разрешения на занятие любой другой медицинской деятельностью. Национальный институт по изучению наркотической зависимости (NIDA) — официальный авторитетный орган федерального правительства по вопросам наркотиков, никогда не выступал с заявлениями, предполагающими его оппозицию лечению метадоном. Наоборот — постоянно подчеркивалось, что заместительная терапия метадоном — наиболее эффективная форма лечения наркотической зависимости. Даже 20 лет тому назад, Институтом был издано крупное руководство по лечению метадоном (Департамент здравоохранения и труда США, 1983), включавшее в себя следующее убедительное заключение:

Информация, содержащаяся в данном издании поддерживает эффективность метадона и его использования в модели поддержания…. Из всех доступных способов лечения опиоидной наркозависимости, при использовании метода заместительной терапии метадоном сохраняется наибольшая часть клиентов на протяжении самого длительного промежутка времени […] … во время лечения употребление пациентами незаконных опиатов снизилось также как и их криминальное поведение. Аргументировать в пользу того, что заместительная терапия метадоном, по крайней мере, не так эффективна, как другие доступные способы лечения данной группы населения — значит игнорировать результаты, полученные с помощью наилучшим образом составленных исследований, не принимать во внимание консенсус, к которому пришли различные экспертные группы, состоящие из специалистов в области наркотической зависимости/психического здоровья.

Ничто из произошедшего за последующие два десятилетия ни коим образом не ставит под сомнение приведенное выше заключение или обширные данные, на которых это заключение основывалось. Сейчас число пациентов, получающих заместительную терапию в США (180.000), значительно больше, чем когда-либо за последние 30 лет.

В других странах мира, таких как Австралия, Тайланд, Гон-Конг, Германия, Великобритания, Ирландия, Бельгия, Нидерланды, Швейцария, Австрия, Канада и другие, — метадон был и остается основным подходом к лечению наркотической зависимости. Также как и правительство Соединенных Штатов, ни одно правительство в мире не изменило свое мнение о разрешении метадонового лечения на прямо противоположное. Германия наглядно демонстрирует ИНУЮ тенденцию: 15 лет назад метадон был, по существу, незаконен в этой стране. Сегодня — сотни тысяч пациентов получают такую терапию.

В апреле 2001 года Организация Объединенных Наций провела оценку метадоновой программы в Гонконге, в ходе которой был сделан следующий вывод:

"Как указано выше, основной задачей (задачами) программы (программ) по лечению метадоном в Гонконге является предоставление легко доступной, безопасной с медицинской точки зрения и законной альтернативы нелегальному употреблению наркотиков. Метадоновая программа стремится помочь потребителям наркотиков вернуться к нормальной, продуктивной общественной жизни, свободной от преступлений и правонарушений. Все в большей степени метадоновые клиники принимают на себя функции по охране здоровья, такие как надзор за распространением ВИЧ, образование по вопросам здоровья и консультирование".

Без сомнения, данная программа преуспела в достижении многих из поставленных целей. Большая доля известных потребителей наркотиков в Гонконге посещает клиники и метадон — единственный наиболее популярный способ лечения наркозависимости, к которому прибегают 65% наркопотребителей, проходящих лечение. Более того, для многих потребителей наркотиков, клиники, оперативно расположенные в Гонконге, являются первой точкой их контакта с учреждением, оказывающим им помощь. Эти клиники также предоставляют лицам, желающим освободиться от зависимости, соответствующую информацию и направляют на лечение. В дополнение к этому, метадоновые клиники также являются важной "подстраховкой" для потребителей наркотиков, когда героина мало или он становится им недоступен…."

Несколько стран ДОБАВИЛИ бупренорфин к "заместительным" лекарствам, которые могут применяться при лечении зависимых пациентов, а некоторые из них (например, Франция) ввели правила применения бупренорфина, более либеральные по сравнению с правилами использования метадона. Однако ни в одной из стран бупренорфин (или какое-то иное средство) НЕ ЗАМЕНИЛО метадон. Таким образом, во Франции — стране, где, пожалуй, наибольшее число пациентов получает бупренорфин в качестве лечения — 10.000 человек продолжают находиться на заместительной терапии метадоном (менее десяти лет тому назад едва ли 50 человек по всей стране получали это лечение). В действительности, официальный отчет, опубликованный Министерством здравоохранения в апреле 2002 года, призвал к расширению использования метадона при лечении наркотической зависимости во Франции. Отчет отметил общую пользу от использования заместительной терапии и призывает найти гармоничное решение, регламентировав применение данного лечения вне специальных клиник, где оно, в настоящий момент, осуществляется.

На глобальном уровне, в 1996 году на 30-м заседании Экспертного комитета по наркотической зависимости Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) были рассмотрены различные подходы к лечению наркозависимости, включая и заместительное лечение опиоидной зависимости. Комитет вновь подтвердил свои выводы 1993 года в Рекомендации 5.2.8:

" …Комитет …. повторил свои предыдущие рекомендации по оральному применению метадона для лечения в подходящих для этого случаях, несмотря на признаваемую культурную щепетильность, заключающуюся в таком образе действия".

Европейское Региональное Бюро Всемирной Организации Здравоохранения (ЕРБ ВОЗ) опубликовало документ под названием "Принципы профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков", рекомендующий применение метадона. Данный документ доступен на русском языке.

В некоторых странах (таких как Германия, Швейцария, Нидерланды, Канада) проводится экспериментальное предоставление героина по рецепту. Обоснованием этому служит стремление охватить тех, кто отказывается от метадона или кто неблагоприятно реагирует на метадоновую терапию. Никто не предлагает ЗАМЕНИТЬ лечение метадоном на рецептурную выдачу героина.

Подводя итог вышесказанному, необходимо отметить, что существуют данные, говорящие об эффективности терапии метадоном — данные, поступающие из разных стран мира на протяжении последних тридцати пяти лет! Все доклады указывают на то, что заместительная терапия метадоном значительно снижает — если вообще не устраняет — незаконное употребление наркотиков большинством пациентов. Это справедливо вне зависимости от места предоставления терапии, способа употребления героина, сопутствующего употребления иных незаконных веществ, экономической или политической ситуации и др. Не существует данных, способных оправдать опасения о небезопасности данного лечения при условии использования определенных, очень простых и однозначных принципов (вкратце: начальная доза не превышает 30 — 40 мг в день, увеличение ее не превышает 10 мг два раза в неделю, — все так просто!).

Действительно, некоторое количество выдаваемого метадона попадает на улицу и, при использовании теми, кому он не предназначен, метадон может привести к потенциально смертельной передозировке. Однако этот факт везде воспринимается как отражение НЕУДОВЛЕТВОРЕННОЙ ПОТРЕБНОСТИ В ЛЕЧЕНИИ среди активных героиновых потребителей и является убедительным аргументом в пользу расширения доступа к метадоновому лечению всех желающих, кому оно необходимо.