История вопроса

Метадон (хехст-10820, поламидон, амидон, долофин, аданон, фенадон) — полностью синтетический опиоид, полученный немецкими химиками из «ИГ-Фарбениндустри» Максом Бокмюлем и Густавом Эрхартом и запентованный ими в 1941 году.

Метадон — наркотический анальгетик, агонист морфина. В структурном отношении он существенно отличается от морфина, но обнаруживает сходные с последним основные фармакологические свойства. Помимо сильной анальгетической активности (равной морфину) способен вызывать ощущение психического комфорта  или эйфории (разделяется не всеми), является супрессором внешнего дыхания, оказывает противокашлевое действие, вызывает брадикардию, запоры, седативный эффект, уменьшает диурез. Продолжительность полужизни в плазме крови 14-30 часов (у морфина – около 2 часов). Длительность анальгетического эффекта равна 4-6 часам.

Применение метадона в качестве анальгезирующего средства не получило широкого распространения в связи с быстро обнаружившейся его способностью вызывать угнетение дыхания и наркотическую .зависимость. В 80-х годах о нем  вспомнили в анестезиологии как об оптимальном  анальгетике при послеоперационных и хронических онкологических болях.

Однако основным применением метадона является лечение героиновой зависимости. Метадон  применяется для купирования абстинентного синдрома (methadon withdrawal), кратковременной стабилизации состояния воздержания  (short-term methadon stabilisation) и длительной заместительной терапии или, иначе говоря, поддерживающей терапии (methadon maintenance therapy).

Идея применения метадона в терапевтических целях  при героиновой наркомании родилась в США. Еще в 1949 году Избель (Isbell) и Вогель (Vogel), работавшие в государственной больнице г. Лег-Синтона (Кентукки), показали эффективность применения понижающихся доз метадона для лечении синдрома отмены героина. В США были разработаны и получили широкое распространение различные варианты использования метадона и проведена большая часть всех посвященных ему научных исследований.

Программа заместительной терапии метадоном впервые была внедрена в Нью-Йорке как экспериментальный проект (участвовало всего 8 больных героиновой наркоманией) при Университете Рок-феллера в 1964 года под руководством известного психиатра и ученого д-ра Винсента Дола (Vincent P. Dole) и интерна первого года обучения по нейробиологии  д-ра Мари Нисвандер (Marie E. Nyswander). Проект финансировался Советом медицинских исследований Нью-Йорка как способ борьбы с эпидемией героиновой зависимости, захлестнувшей город после Второй Мировой войны. В.Долу было поручено провести исследование эпидемии и предложить эффективные пути ее преодоления.

В то время в США существовал запрет на назначение наркотиков наркоманам, много врачей подверглось судебному преследованию и несколько тысяч из них были приговорены к лишению свободы. Д-р Долу пришлось выдержать сильный нажим со стороны Федерального бюро по контролю наркотиков, угрожавшего добиться запрета его деятельности. Он пошел на то, что потребовал подать на него в суд, надеясь добиться официального судебного решения в cвою пользу, однако его вызов не приняли.

В 1988 году д-р Дол получил престижную в США премию Ласкера за физиологическое обоснование развития наркотической зависимости и инициацию программ метадоновой терапии больных героиновой наркомании.

С конца 60-х годов прошлого века заместительная терапия метадоном получила широкое признание и распространение в США. Уже в 1972 году метадон принимали около 50 000 больных, а в 1999 году примерно 115 000 героиновых наркоманов (каждый 4-5 больной) были включены в программы поддерживающей терапии метадоном в 750 клиниках США в 40 штатах. И сегодня, если судить по “Национальной стратегии  по контролю наркотиков”, опубликованной в США в феврале 2002 года, “амбулаторные клиники, где героиновые наркоманы получают ежедневную дозу метадона и периодически проходят консультирование”, по-прежнему находятся в ряду основных лечебных программ, “работающих” в США.

В Европе первые программы заместительной терапии метадоном появились уже в 1967 году (Швеция). В 1968 году они возникли в Голландии, Дании  и Великобритании. В 70-х годах к этим странам присоединились Франция, Финляндия, Италия, Португалия; в 80-х годах добавились Австрия, Испания, Люксембург, а затем и Германия, Бельгия, Греция, Ирландия (в 90-х годах). В конце 90-х годов в странах ЕС в программах заместительной терапии участвовало в общей сложности около  300 000 больных героиновой наркоманией, что составляло примерно 30% от их общего числа.

В настоящее время метадоновые программы существуют во всех странах Европейского Союза,  Восточной Европы и Прибалтики. В некоторых из перечисленных стран метадоновые программы присутствуют номинально, в других – интенсивно расширяются. Среди европейских стран лидером по распространенности заместительной терапии является, по-видимому, Великобритания.

Причиной роста масштабов заместительной терапии во многих странах послужили факты, свидетельствовавшие о большом удельном весе инъекционных наркоманов среди всех ВИЧ-инфицированных (например, во Франции и  Испании в 1995 году около 65 % случаев заболевания СПИДом приходилось на ПИН), быстрых темпах роста этих показателей и возможности их снижения в случае отказа наркоманов от парентерального введения наркотика. Имели  значение и притягательность самой концепции заместительной терапии, не  требовавшей от наркоманов немедленного отказа от наркотиков, а также относительные простота и экономичность методики, особенно в сравнении с классическим стационарным лечением и длительной реабилитацией опийных наркоманов.

Рассмотрим различные варианты применения метадона в лечебных целях.

Детоксикация с применением метадона

Детоксикация – это комплекс лечебных мер и процедур, во время которых из организма человека удаляются наркотики и  продукты их метаболизма.

Метадон назначают при появлении выраженных симптомов опийной абстиненции. Начальная пероральная доза метадона составляет 15 — 20 мг. Повторный прием препарата производится через 4 — 6 часов. Обычно этого оказывается достаточно для купирования основных симптомов абстиненции. Метадон также эффективно влияет на депрессивные и психотические состояния, вызванные отменой наркотика. Состояние больного нормализуется в течение 24 — 36 часов. В дальнейшем суточные дозы метадона ежедневно снижаются на 20 %.  При уменьшении дозы пациент испытывает неприятные симптомы абстиненции, однако это состояние преодолевается пациентом достаточно легко, поскольку доза уменьшается медленно, и организм получает возможность приспособиться. Кроме того, пациенту назначаются другие медикаменты, уменьшающие или смягчающие проявления абстинентного синдрома.

Детоксикация происходит примерно за 10 дней. Однако существуют щадящие схемы  детоксикации с более медленным снижением доз. Ниже приведены 2-недельная и 1-месячная схема детоксикации.

2-недельная схема детоксикации:

1-3 день – по 20 мг метадона;

4-7 день – по 15 мг;

8-10 день – по 10 мг;

11-14 день – по 5 мг.

1-месячная схема детоксикации:

1-4 день – по 40 мг метадона;

5-7 день – по 35 мг;

8-11 день – по 30 мг;

12-14 день – по 25 мг;

15-18 день – по 20 мг;

19-21 день – по 15 мг;

22-25 день – по 10 мг;

26-28 день – по 5 мг;

Такую детоксикацию можно проводить амбулаторно и в стационаре. Амбулаторная детоксикация предпочтительна в тех случаях, когда стаж употребления наркотиков небольшой, дозы умеренные, а  пациент имеет  стойкую осознанную мотивацию на   отказ от наркотиков. В стационарных условиях метадоновая детоксикация показана в более тяжелых случаях; она дополняется общеукрепляющим, симптоматическим лечением, психотерапией, социо-культурной и семейной терапией. Продолжительность пребывания в стационаре составляет 4 — 6 месяцев.

Недостатком  детоксикации метадоном, впрочем как и других методик детоксикации, амбулаторных и стационарных, является то, что они не гарантируют отвыкания от наркотика, часто наблюдаются  рецидивы болезни, пациенты вновь начинают употреблять наркотики, нуждаются в повторных детоксикациях. Кроме того, у некоторых больных быстро развивается толерантность к метадону, физическая зависимость от  него и абстиннтный синдром при его отмене. Вместо героиновой наркомании больные получают метадоновую и вынуждены принимать препарат годами.

Краткосрочная метадоновая стабилизация

Краткосрочная метадоновая стабилизация применяется в отношении больных с устойчивой мотивацией к излечению при подготовке их к включению в реабилитационные программы. Метод заключается в ежедневном приеме жидкого метадона  в лечебном учреждении. Начальная доза – 20 мг; затем она постепенно повышается до оптимальной, способной компенсировать отсутствие героина.

Эту методику некоторые специалисты рассматривают как переходную между метадоновой детоксикацией и заместительной терапией метадоном.

Долгосрочное заместительное лечение метадоном (поддерживающая терапия)

Сторонники поддерживающей терапии метадоном на основании научных исследований утверждают, что применение метадона позволяет добиться следующих результатов:

1) эффективно подавляется влечение к героину;

2) блокируются нейротропные эффекты, в том числе эйфория, при несанкционированном введении героина и других опиоидов;

3) нормализуется уровень бета-эндорфинов (эндогенных опиоидов) в передней доле гипофиза и спинномозговой жидкости;

4) нормализуются нейроэндокринные и иммунные системы организма.

Все это вместе взятое ведет к нормализации психофизического состояния пациента и создает хорошие предпосылки для его успешной социальной реабилитации.

Универсальных показаний к заместительной терапии метадоном не существует не только в мировом масштабе, но даже в пределах одной страны. Критерии отбора пациентов в программу имеются везде, но они довольно размыты, различаются в США и Европе, причем проделали везде определенную динамику. В США в начальный период были довольно строгие критерии отбора: возраст от 21 до 40 лет, стаж потребления героина не менее 4-х лет, отсутствие проблем с алкоголем, полинаркомании, психических расстройств, наличие предыдущего безуспешного опыта лечения героиномании. В дальнейшем  в результате успешного лечения многочисленных групп пациентов критерии отбора расширились. В настоящее время в США допускаются в программы  заместительной терапии наркоманы, начиная с 16 лет. Они должны иметь задокументированный двухлетний опыт злоупотребления героином, официальное согласие родителей и повторный безуспешный опыт лечения от наркозависимости. Наркоманы в возрасте 18 лет и старше должны иметь задокументированное свидетельство своей наркотической зависимости от опиатов в течение минимум одного года. При этом обязательной медицинской документации не требуется, достаточно анализа мочи, следов иньекций, признаков абстиненции, свидетельства самого пациента, членов его семьи или друзей. Беременные женщины могут быть приняты в программу, если нет возражения со стороны терапевта, даже в случае употребления героина менее года. Серьезные психические расстройства, употребление неопиоидных наркотиков (например, кокаина) или алкоголя также не исключает возможности принятия в программу. Лечение соответствующих расстройств проводится параллельно с метадоновой терапией.

В Европе тенденция представляется обратной: от изначально либеральных критериев отбора к поискам показаний и противопоказаний, влияющим на показатели эффективности самой терапии.

Заместительная терапия метадоном предполагает специальным образом организованную процедуру приема препарата больными опийной наркоманией, включающую систематическое врачебное наблюдение и лабораторный контроль.

Поскольку метадон медленно абсорбируется из пищеварительного тракта, и действие его продолжается 24 — 26 часов, он принимается внутрь, обычно в жидком виде (в сладком сиропе) или в таблетках один раз в день. С целью придания препарату горького вкуса в него может добавляться хинин. Как правило, препарат принимается больными в лечебном учреждении под наблюдением медицинского работника. При необходимости возможна выдача препарата больному с собой для приема его дома, но не более суточной дозы. В дальнейшем для пациентов, которые тщательно выполняют все правила программы и состояние которых заметно улучшается система контроля может быть менее строгой, вплоть до получения на руки до шести ампул метадона и необходимости отмечаться в клинике только раз в неделю.

Пациенты минимум восемь раз в год сдают мочу, которая проверяется на наличие метадона и нелегальных наркотиков, включая героин.

Сторонники методики считают, что при правильной дозировке метадон  не оказывает  токсического воздействия, в том числе на центральную нервную систему, даже при длительном употреблении, не вызывает нарушений внимания и координации движений. Поэтому применение метадона не нарушает трудоспособности и, в частности,  не препятствует вождению автомобиля. Малотоксичность метадона позволяет принимать его лицам старших возрастных групп,  использовать  в педиатрической практике, а также при беременности не опасаясь существенного тератогенного влияния.

Несмотря на прием метадона в течение длительного времени, потребность в нем не увеличивается, и доза его остается стабильной или даже уменьшается. При употреблении других опиоидов (например, морфина), как известно, потребность в них постоянно растет.

Применение метадона довольно быстро, уже на начальных этапах терапии, восстанавливает нарушенный , как правило, у женщин, больных опиоманией, менструальный цикл.

Улучшение иммунного статуса пациента связано с тем, что больной наркоманией начинает вести более здоровый образ жизни;  лучше питается, больше спит, следит за собой, получает необходимое лечение и уход, реже и в меньших дозах принимает наркотики или вообще отказывается от них.

Подавление влечения к приему других опиатов под влиянием метадона рассматривается специалистами как дозозависимый эффект. Считается, что полная блокада наркотического, эйфоризирующего и седативного эффектов героина и других опиоидов наступает при ежедневном приеме 80 — 120 мг, иногда – 180 мг метадона. Дозозависимая эффективность заместительной терапии  подтверждается тем, что применение метадона в суточной дозе, меньшей, чем 50 мг, приводит к ускоренному выбыванию больных из программы.

Заместительное лечение метадоном включает как медико-биологические, так и социально-психологические аспекты. В ряде стран многие ставят знак равенства между поддерживающей терапией метадоном и длительной амбулаторной медико-социальной реабилитацией больного.

Ежедневное посещение пациентом лечебного учреждения дает возможность поддерживать с ним постоянные отношения, что, в свою очередь, позволяет надеяться на осуществление ряда терапевтических и реабилитационных мероприятий.

За пациентом, участвующим в метадоновых программах заместительной терапии ведется постоянное наблюдение. Известно, что приблизительно у 20-30% лиц, страдающих наркоманией, наблюдается достаточно выраженные психопатологические нарушения, требующие своего специализированного лечения, в частности, — антидепрессантами, снотворными, транквилизирующими средствами.  Кроме того, около 50 — 80% всех инъекционных наркоманов страдают различными соматическими расстройствами: флебитами, тромбофлебитами, трофическими язвами, абсцессами, гепатитами, туберкулезом, требующими соответствующего лечения. Считается, что участие таких больных в метадоновых программах предоставляет им дополнительные возможности для лечения всех этих состояний.

Метадон хорошо сочетается с психотропными средствами и антиалкогольными препаратами, если в них возникает необходимость, например, в случаях сопутствующей алкогольной зависимости.

Психологические консультации, назначаемые пациенту, помогают формированию навыков общения без наркотиков и повышению самоуважения, способствуют замене криминального поведения социально приемлемым и психологической адаптации в обществе. Пациент обучается приемам, необходимым для того, чтобы справиться с психологическими кризисами. Проводятся как индивидуальные, так и групповые консультации.

Социальная помощь предполагает содействие в приобретении личных документов и поисках работы, обучении трудовым навыкам, организации поддержки в семье, посещении групп взаимопомощи,  поиске благотворительного питания, одежды и т.п.

Лечение метадоном обычно осуществляется в сотрудничестве с другими медицинскими учреждениями и учреждениями социальной помощи: поликлиниками, больницами, биржей труда.

Исследования показывают, что успешная реализация метадоновых программ снижает криминальную активность больных наркоманией, способствует повышению их занятости, приводит к общему улучшению их социального функционирования, повышает у них общие показатели качества жизни, уменьшает риск развития ВИЧ-инфекции и ВИЧ-ассоциированных состояний, гепатитов, туберкулеза, сифилиса, инфекционного эндокардита, способствует нормализации аффективного состояния больных и снижает частоту рискованных форм поведения. В тех случаях, когда заместительная терапия метадоном не позволяет полностью отказаться от приема героина, она может, по крайней мере, способствовать заметному уменьшению интенсивности его приема. Все это в совокупности  способствует снижению смертности в среде больных наркоманией и их более или менее успешной социализации.

Эффективность заместительной терапии оценивается прежде всего показателем длительности пребывания больных в лечебной программе. В разных клиниках и при использовании различных модификаций методики этот показатель различается. Считается, что он зависит от возраста начала наркотизации,  длительности заболевания, выраженности абстинентного синдрома у больных, сопутствующего приема больными других психоактивных веществ (алкоголь, марихуана), используемой дозировки метадона, степени контроля за  его приемом, частоты посещения клиники и других факторов. Имеются данные, свидетельствующие о том, что в рамках одной и той же популяции со временем наблюдается довольно заметное снижение длительности пребывания больных в метадоновых программах, что может говорить о подверженности этого метода моде, связанных с этим колебаниями его  эффективности, или о появлении новых, более привлекательных терапевтических возможностей.

По общепризнанному мнению, общая эффективность заместительной терапии главным образом зависит от того, насколько активно, полно и адекватно медикаментозные процедуры дополняются социально-психологическими реабилитационными мероприятиями.

Лечение может продолжаться от 1 года до 10 лет, в отдельных случаях и дольше. Тем не менее такая реабилитация пациента достаточно экономична, поскольку проходит в амбулаторных условиях. Стоимость самого метадона  небольшая (в среднем 70 долларов США в год на одного больного).

Если лечение не дает желаемого эффекта: ухудшается физическое и психическое состояние пациента, пациент продолжает употреблять нелегальные наркотики, то после нескольких предупреждений он может быть исключен из программы лечения.

В 1991 году в Нью-Йорке были опубликована монография J. C Boll  и  A. Ross, посвященная  исследованию эффективности заместительной терапии метадоном. Проанализировав катамнезы  617  героиноманов-мужчин из шести клиник в трех городах, авторы нашли, что через шесть месяцев пребывания в программе заместительной терапии криминальная активность пациентов снизилась на 80 %, прекратили внутривенное употребление героина 77 % пациентов. Через 4,5 года прекратили внутривенное употребление героина 92 % пациентов. 82 % пациентов, бросивших терапию, вернулись к героину в течение последующих 12 месяцев. Авторы отметили, что программы, реализуемые более квалифицированным персоналом, которые включали широкий спектр дополнительных высококачественных услуг и приводили к лучшим результатам.

Конечная цель долгосрочной заместительной терапии, как принято считать,  – полный отказ пациента от употребления как нелегальных наркотиков, так и метадона. Однако отвыкание от метадона всегда представляет собой ответственную и не всегда точно прогнозируемую процедуру. Как правило, после окончания курса заместительной терапии ежедневная доза препарата уменьшается на 10 мг каждые 2-3 недели, пока не достигнет минимума в 20 мг. В то же время, как показывают исследования, лишь около половины пациентов, регулярно получавших метадон, обнаруживают  объективную и субъективную готовность к снижению его дозировок вплоть до полной отмены.

Некоторые авторы утверждают, что  форсированное стремление к достижению этой цели не способствует удержанию пациентов в программе и  снижает показатели ее эффективности. По их мнению, тот промежуточный эффект, который достигается долговременной заместительной терапией, во многих случаях уже сам по себе представляет значительное терапевтическое достижение, которое не следует принижать. Тем более, что по данным некоторых исследований, возврат пациента после метадона к внутривенному приему героина значительно повышает вероятность возникновения у него серьезных осложнений.