Планируется начало второго этапа пилотного проекта ЗТ метадоном на базе Минского городского наркологического диспансера, где в течение 2008 г. также будут набраны 200 ВИЧ-инфицированных пациентов, страдающих опиоидной зависимостью.

Первые итоги проведения заместительной терапии в Беларуси

В конце сентябре 2007 г. в Гомельском областном наркологическом диспансере начата реализация пилотного проекта по применению заместительной терапии метадоном (ЗТМ). В рамках проекта планируется проведение лечения 50 пациентам с наркотической зависимостью ВИЧ-инфицированным и больным СПИД. На конец 2007 г. на поддерживающей терапии находилось 15 пациентов.

Законодательной основой проведения в Беларуси заместительной терапии метадоном являются Постановление Министерства Здравоохранения (МЗ РБ) № 31 от 16.09.2005 г. «Об утверждении Инструкции о порядке проведения заместительной терапии метадоном в Гомельском областном наркологическом диспансере лицам с наркотической зависимостью больным СПИД в рамках исполнения проекта международной технической помощи «Профилактика и лечение ВИЧ/СПИД в Республике Беларусь» и Приказ МЗ РБ № 718 от 04.09.2007г. «О реализации в Гомельском областном наркологическом диспансере пилотного проекта по применению заместительной терапии лицам с наркотической зависимостью в рамках исполнения проекта международной технической помощи «Профилактика и лечение ВИЧ/СПИД в Республике Беларусь». Метадон согласно Постановлению Министерства Здравоохранения Республики Беларусь 28 мая 2003 г. N 26 «Об утверждении республиканского перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих государственному контролю в Республике Беларусь (в ред. постановления Минздрава от 28.05.2007 N 52)» отнесет в Список 2 особо опасных наркотических средств и психотропных веществ, разрешенных к контролируемому обороту. На основании статьи 17 действующего в Республике Беларусь Закона № 102-З от 22 мая 2002 г. «О наркотических средствах, психотропных веществах и их прекурсорах» лекарственный препарат метадон гидрохлорид в виде 0,1 % раствора «может использоваться в медицинских целях».

Подготовка к проведению проекта включала оборудование помощей, обучение персонала, закупку необходимого оборудование по определению наркотических и психотропных средств и мониторингу концентрации. Были опубликованы методические рекомендации для врачей и пациентов по применению заместительной терапии метадоном, разработаны и утверждены региональные инструкции по проведению поддерживающей терапии метадоном.

Критериями включения пациентов в программу ЗТМ были утверждены: установленный диагноз зависимости от опиоидов; систематическое употребление опиоидов инъекционным путем, «на системе»  более 2-х лет; две и более безуспешные попытки лечения, ориентированного на воздержание  от наркотиков; возраст старше 18 лет наличие ВИЧ-статуса или диагноз СПИД.

На основании этих критериев в начале 2006 г. была отобрана группа кандидатов на получение ЗТМ в количестве 50 человек. Данные пациенты наблюдались наркологами в течение 1, 5 лет до начала терапии (сентябрь 2007 г.). Оказалось, что за это время ремиссии в три и более месяца после традиционного стационарного лечения ориентированного на воздержание достигли 2 человека;  в места лишения свободы выбыло 15 человек; 5 человек сменили место жительства; умерло — 2 человека; 9 человек вышли из-под контроля диспансера; еще у 10 больных оказался недостаточный уровень мотивации (они были заинтересованы только в проведении детоксификации метадоном, но в постоянном лечении).

Таким образом, из 50 первоначально отобранных в терапию было включено всего 7 ВИЧ инфицированных пациентов с наркотической зависимостью.

Был разработан следующий алгоритм отбора участников ЗТМ: 1) осмотр врачами диспансерного отделения всех обратившихся осмотр и принятие решения заведующим диспансерным отделением о направлении пациента на врачебно-консультативную комиссию (ВКК) по проведению ЗТМ; 2) обследование (на ВИЧ, наркотики,  ИПП, рентгенодиагностика и др.), консультации специалистов (терапевта, невролога, инфекциониста, психолога и др.); 3) осмотр и принятие решения ВКК по проведению ЗТМ. После получения всей необходимой информации пациент дает информированное согласие на участие в терапии ис ним заключается терапевтический контракт. Далее пациент направляется на госпитализацию врачом диспансерного отделения. На стационарном этапе купируется состояние отмены и подбирается поддерживающая доза метадона.

Критериями выписки из стационара на амбулаторное лечение являются подтвержденное лабораторно отсутствие наркотических и психотропных в организме; упорядоченное поведение пациента; отсутствие симптомов состояния отмены опиоидов; отсутствие депрессивных симптомов; наличие реальных планов на будущее и мотивации на длительное лечение; субъективное ощущение психического и физического комфорта пациентом. Затем пациент переходит на амбулаторный прием метадона и находится под наблюдением нарколога, психолога и социального работника (члены мультидисциплинарная бригада).

Для оценки состояния пациентов, принимающих заместительную терапию метадоном, используются: структурированное интервью на основе учетной карты пациента и Белорусский индекс тяжести зависимости (БелИТЗ-BASI, модификация EuroASI); опросники по изучению инъекционного и сексуального поведения и оценке качества жизни; стандартизированные оценочные шкалы)).

За время проведения из терапии были исключены 3 пациента: 1 – за грубые нарушения режима поведения в отделении, 1 – за постоянный прием наркотиков и алкоголя, и еще 1 – за попытку выноса метадона для последующей реализации.

Наиболее важным первым результатом проекта ЗМТ стало привлечение наркозависимых к лечению в учреждениях здравоохранения: для попадания на терапию многие впервые обратились за помощью к врачу инфекционисту и терапевту,  что позволило у 5 из них начать проведение антиретровирусной терапии  ВИЧ-инфекций, а также туберкулеза, гепатитов, других соматических заболеваний. Часть пациентов начали получать терапию депрессии.

Все это привело к улучшению состояния физического (повышение количества CD4  клеток  и снижение вирусной нагрузки, снижение уровней печеночных ферментов, нормализация состояния крови) и психического здоровья (устранение бессонницы, сниженного настроения, дисфории, тревоги).

Подавляющее большинство пациентов с момента начала терапии полностью прекратили прием «уличных» наркотиков (опиоидов, амфетаминов), прежде всего в виде инъекций, и психотропных средств (бензодиазепинов), что подтверждалось еженедельными анализами мочи на препараты. К сожалению, часть пациентов допускала единичные эпизоды употребления наркотических веществ, но при этом было достигнуто значительное снижение частоты потребления – от ежедневного до одного раза в неделю. Кроме этого, некоторые пациенты эпизодически допускали употребление алкоголя и нерецептурных лекарственных средств, содержащих барбитураты («Корвалол», «Валокордин») с целью седации.

Практически все пациенты сообщают о нормализации жизненного стиля (появление времени на работу, семью и отдых) и улучшение качества жизни. Пациенты изменились внешне, стали следить за своей одеждой, женщины стали уделять больше внимания своим детям. Прекращение трат денег на приобретение наркотиков позволило улучшить экономическое состояние пациентов и их семей. Это также позволило им сократить криминальную активность (по личным сообщениям и данным органов охраны правопорядка), так отпала необходимость добывать деньги для приобретения наркотиков незаконным путем.

Наконец, пациенты стали доступны психотерапевтическому вмешательству: ежедневные контакты с наркологом, психологом и социальным работником позволили работать над повышением мотивации на продолжение терапии и отказ от наркотиков, разрешением личностных и психосоциальных проблем.

Основные проблемы и трудности были обусловлены отсутствием опыта.

В процессе подготовки оказался задействован персонал непосредственно не участвующий в проведении ЗТМ, но от которого зависит сопровождение ЗТМ (диспансер, стационар и лаборатория). Кроме того, наблюдаются значительные затраты времени на подготовку и ведение различной документации, прежде всего в связи с оборотом наркотика. К сожалению, не удалось достигнуть полного согласования проведения проекта с сотрудниками правоохранительных органов:

наблюдалось разночтение  совместных постановлений и приказов МЗ и МВД РБ, неправильно трактовался порядок выдачей лекарств медсестрой пациенту. Возникли несоответствия между требованиями правоохранительных органов и других контролирующих инстанций к условиям реализации проекта.

Еще одной сложностью стал интерес средств массовой информации к ЗТМ и появление в прессе дискуссий, высказывание различных, часто противоречивых, точек зрения на наркотическую зависимость и ее лечение.

Наблюдались также требования общественных организаций и отдельных лиц о включении в терапию наркозависимых, не имеющих ВИЧ-статуса.

На данный момент планируется начало второго этапа пилотного проекта заместительной терапии метадоном на базе Минского городского наркологического диспансера, где в течение 2008 г. также будут набраны 200 ВИЧ-инфицированных пациентов, страдающих опиоидной зависимостью.