И. Линский
В связи с развернувшейся на страницах «Зеркала недели» дискуссии о заместительной терапии наркомании метадоном, как специалист, считаю своим долгом дать читателям издания медицинскую справку о предмете обсуждения, а также некоторые собственные комментарии. Ведь в случае запуска упомянутой заместительной терапии в нашей стране, эта программа обречена стать воистину «всенародной». Дело в том, что после короткого (год–два) периода закупок метадона за счёт международных фондов (например, фонда «Возрождение»), финансовое бремя будет возложено на бюджет страны, т. е. на каждого налогоплательщика. А налогоплательщик имеет право знать, на что будут потрачены его деньги.
Метадон — синтетический опиоид. Это означает, что по своим фармакологическим свойствам он весьма близок к иным опиоподобным наркотикам, таким, например, как морфин и героин (собственно, именно поэтому и возможно их замещение метадоном). Как и иные опиоиды, он вызывает наркотическое опьянение, а также психическую и физическую зависимость. Его длительное употребление, как и у иных наркотиков опийной группы, сопровождается ростом толерантности (устойчивости организма к препарату), что делает необходимым постоянное наращивание дозы для сохранения эффекта на прежнем уровне. Прекращение употребления метадона зависимым от него человеком приводит к развитию синдрома отмены («ломки»).
Существенными отличиями метадона от большинства других опиоидов является его длительное действие (около суток после однократного употребления). Другое отличие — гораздо более продолжительный, чем у иных опиоидов, синдром отмены. Так, если у лиц, зависимых от героина, острый период синдрома отмены длиться около 2 недель, то у лиц, зависимых от метадона — около месяца (так что по этому критерию зависимость от метадона следует считать даже более тяжёлой, чем зависимость от того же героина).
Известны два способа применения метадона у больных опийной наркоманией.
Первый способ — это короткий (несколько дней) курс лечения постоянно снижающимися дозами метадона с целью уменьшить интенсивность проявлений синдрома отмены и обеспечить «щадящий» отрыв больного от опиоидов.
Второй способ — это собственно заместительная терапия, в рамках которой сроки прекращения употребления метадона строго не определены. При этом основной целью заместительной терапии является не отрыв от наркотиков как таковых (поскольку наркотизация метадоном продолжается), а «снижение вреда» от употребления «уличных наркотиков», которые, согласно представлениям сторонников заместительной терапии, будут вытеснены метадоном. Иными словами, посредством заместительной терапии фармфирмы переманивают больных наркоманией у наркодельцов, беря на себя их (наркодельцов) функции.
Под «снижением вреда» обычно подразумевают следующее.
Отказ от инъекционного введения «уличных наркотиков» (чреватого инфицированием ВИЧ, инфекционным гепатитом и прочими заболеваниями, передаваемыми через кровь) в пользу относительно безопасного перорального (через рот) употребления сиропов или таблеток с метадоном.
Снижение криминальной активности больных наркоманией, поскольку легально назначаемый метадон относительно дешёв или даже бесплатен для больных (частично или полностью оплачен налогоплательщиками) и ради добычи денег для его приобретения не нужно совершать преступления.
Стабилизация физического и психического состояния больного за счёт управляемой врачом метадоновой интоксикации, что создаёт предпосылки для возврата больного в общество (ресоциализация).
Проанализируем упомянутые выше способы употребления метадона.
Короткий курс лечения снижающимися дозами метадона, призванный обеспечить «щадящий» отрыв больного от опиоидов, является наиболее безобидной формой использования данного препарата.
Однако следует помнить, что снижая остроту проявлений синдрома отмены, схемы лечения с дробным снижением дозы наркотика делают этот самый синдром отмены более длительным, что снижает привлекательность такой терапии. Кроме того, в данном случае встаёт проблема отмены «последней дозы». Именно на этапе завершения применение указанной схемы лечения оборачивается неудачей.
Нельзя не сказать и о том, что метадон, в качестве постепенно отменяемого средства, не имеет существенных преимуществ перед другими опиоидами. С тем же успехом можно назначить, а затем дробно снижать дозу морфина или трамадола.
Наконец, во всём мире давно и широко применяются не менее «щадящие» неопиоидные схемы, позволяющие успешно провести больного наркоманией через синдром отмены вовсе без назначения опийных наркотиков.
Что касается длительных курсов собственно заместительной терапии, то эта форма использования метадона вызывает наиболее ожесточённые споры. Рассмотрим аргументы сторонников метадоновой заместительной терапии.
Действительно ли заместительная терапия побуждает больных наркоманией отказаться от инъекционного употребления «уличных» опиоидов? Вовсе нет. Дело в том, что адекватная заместительная терапия предотвращает развитие синдрома отмены, но отнюдь не вызывает той острой эйфории (наркотического «кайфа»), которая наблюдается при инъекционном введении «уличных» наркотиков. Именно быстрое повышение концентрации наркотика в крови, которое достигается лишь при внутривенном его введении, сопровождается наиболее интенсивными субъективными ощущениями, к которым всегда стремится наркоман. Вот почему очень часто больной наркоманией, приняв свою дозу метадона, после этого идёт к наркодельцам, покупает дозу «уличного» наркотика и употребляет её внутривенно (уточним — не для того чтобы предотвратить «ломку», а для достижения эйфории). Не случайно смертность среди лиц, получающих заместительную терапию метадоном, выше, чем среди тех, кто остался за пределами программ метадоновой поддержки [1], ведь в первом случае действие «уличного» наркотика наслаивается на действие метадона, что ведёт к передозировке.
Поскольку заместительная терапия метадоном не обеспечивает отказа от инъекционного употребления «уличных» наркотиков, то напрасны надежды и на то, что её введение поможет обуздать распространение ВИЧ/СПИД. Кроме того, вирус иммунодефицита человека давно вышел за пределы популяции инъекционных наркоманов — их доля среди общего числа ВИЧ-инфицированных неуклонно снижется. Надо сказать и о том, что доля наркоманов среди выявленных инфицированных ВИЧ лиц всегда была завышена в силу систематической ошибки. Дело в том, что ни одна из групп населения (кроме, пожалуй, беременных женщин) столь полно не обследовалась на ВИЧ-инфекцию как больные наркоманией. Понятно, что если бы также полно на ВИЧ-инфекцию обследовалось все население страны, то удельный вес больных наркоманией существенно сократился.
Наконец, нельзя сбрасывать со счетов тревожные данные о том, что метадон ускоряет репликацию (размножение) вируса иммунодефицита человека и заражённые ВИЧ клетки после обработки метадоном испускают больше вирусных частиц [2, 3], а долгосрочное использование метадона у лиц, инфицированных ВИЧ, приводит к значительно более быстрому уменьшению численности лимфоцитов [4], что дополнительно ослабляет их иммунитет.
Всё это позволяет утверждать, что заместительная терапии метадоном в лучшем случае не окажет заметного влияния на дальнейшее распространение ВИЧ-инфекции в нашей стране, а в худшем — стимулирует его.
Сказанное выше о ВИЧ/СПИД в полной мере относится и к предполагаемой декриминализации больных наркоманией. Раз заместительная терапия метадоном не обеспечивает отказа от употребления «уличных» наркотиков, то контакты больных наркоманией с криминальным миром сохраняются.
Для лучшего понимания философии заместительной терапии полезно рассмотреть не только наркоманию, но и другие виды патологии влечений.
Вслед за введением заместительной терапии для больных наркоманией на такое же «замещение» с полным правом смогут претендовать больные алкоголизмом. В самом деле, почему именно больным наркоманией такая привилегия? Ведь страдания алкоголика в абстиненции весьма тяжелы и от острых алкогольных психозов, которые часто возникают как осложнение именно синдрома отмены, умирает гораздо больше больных алкоголизмом, чем наркоманов от передозировки наркотиков (самая частая причина смерти среди этой категории больных). Нельзя забывать и о том количестве краж и иных преступлений, которые совершаются ради выпивки. Так может, для спасения жизни и декриминализации больных алкоголизмом, начать раздавать бесплатную водку или, хотя бы, пиво?
Но и это не всё, есть ещё больные педофилией и некрофилией (и то и другое тяжкая психопатология, расстройство влечений), а также люди, которым для душевного комфорта необходимо время от времени кого-нибудь расчленять и слышать при этом крики несчастной жертвы. Может быть, для заместительной терапии таких субъектов стоит выращивать котят или щенков им на растерзание, чтобы они не трогали наших детушек…
Автор просит прощения за эту жуткую сюрреалистическую картину, но для того чтобы наглядно показать абсурдность идеи, необходимо довести её до логического предела.
В медицинской среде дискуссия о введении программ заместительной терапии давно вышла за академические рамки. Сторонников метадона обвиняют в лоббировании интересов фармацевтических фирм, производящих метадон, а противников — обзывают пособниками наркомафии. Не так давно Всемирная организации здравоохранения (ВОЗ), Управление ООН по наркотикам и преступности (УООННП) и Объединённая программа ООН по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС) попыталась поставить точку в этой дискуссии. Был выпущен буклет «Совместная позиция ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС. Заместительная поддерживающая терапия в ведении пациентов с опиоидной зависимостью и в профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа». В этом документе на 37 страницах рассказывается о преимуществах заместительной терапии. В частности сказано, что в тех случаях, когда метадон недостаточно эффективен, может быть с успехом применён диацетилморфин. Коммерческое название этого вещества — героин (кто бы сомневался в том, что героин предпочтительнее метадона!). Так может честнее сразу назвать согражданам конечную цель заместительной терапии — легализацию наркотиков. Зловещий оттенок «Совместной позиции…» придаёт вступление, в котором указано, что ни ВОЗ, ни УООННП, ни ЮНЭЙДС «не гарантируют, что содержащаяся в этой публикации информация полна и правильна, и при этом не несут ответственности за любой вред, причинённый в результате её использования» — конец цитаты. Так что точку в споре поставить не получилось (уж больно деликатная и опасная тема).
Сегодня публикаций в поддержку метадона гораздо больше, чем публикаций с критикой слабых мест заместительной терапии (очевидно у наркомафии не хватает средств на финансирование своих наймитов). Но научные споры не решаются голосованием. История науки знает немало случаев, когда носители истины были в абсолютном меньшинстве.
Сейчас сторонником метадона и заместительной терапии быть модно. Это самый простой способ продемонстрировать свой «европейский выбор». Однако не даёт покоя вопрос. Почему импорт «европейских ценностей» надо начинать с самых спорных из них? Только потому, что для этого не требуется «по капле выдавливать из себя раба», не нужно развивать гражданское общество, не нужно бороться с коррупцией? «Европейская ценность» уже разлита по флаконам с названием «Метадон» и готова к употреблению!
Внедрение метадоновой заместительной терапии в украинскую наркологическую практику неизбежно приведёт к появлению метадоновых наркоманов, которых сегодня в стране нет. Безусловно, ответственность за это целиком ляжет на инициаторов данной программы.
Прежде чем завершить статью, позвольте, уважаемый читатель, задать Вам только два вопроса.
Вы хотите, чтобы недалеко от Вашей квартиры был расположен легальный пункт отпуска опийного наркотика метадона с соответствующим контингентом у дверей и Ваш ребёнок ежедневно ходил мимо него?
Вы хотите, чтобы метадон, отпускаемый в этом пункте, был куплен на Ваши деньги, под обещание того, что его завсегдатаи не станут красть (слово наркомана!) из Вашей квартиры ради добычи «уличного» наркотика?
Литература
Fugelstad A., Rajs J., Bottiger M., Gerhardsson de Verdier M. Mortality among HIV-infected intravenous drug addicts in Stockholm in relation to methadone treatment // Addiction. — 1995. — Vol. 90, № 5. — P. 711–716.
Douglas S. D. Methadone may promote HIV replication: study // AIDS Alert. — 2001. — Vol. 16, № 9. — P. 120.
Suzuki S., Carlos M. P., Chuang L. F., Torres J. V., Doi R. H., Chuang R. Y. Methadone induces CCR5 and promotes AIDS virus infection // FEBS Lett. — 2002. — 22; 519, № 1–3. — P. 173–177.
Quang-Cantagrel N. D., Wallace M. S., Ashar N., Mathews C. Long-term methadone treatment: effect on CD4+ lymphocyte counts and HIV-1 plasma RNA level in patients with HIV infection // Eur. J. Pain. — 2001. — Vol. 5, № 4. — P. 415–420.