Именно активное противодействие силовых ведомств не позволяет внедрять метадоновые программы в Украине!
Татьяна Галковская («Зеркало недели», № 39 (514), 2—8 октября 2004)
Никто не предполагал, что внедрение в Украине заместительной терапии для потребителей инъекционных наркотиков, или короче «метадоновых программ» (по названию основного препарата, применяемого для этих целей), вызовет нешуточное кипение страстей. На Западе это давно практикуемый метод снижения вреда от наркотиков, профилактики ВИЧ и ряда других инфекций в данной группе риска.
Впрочем, особо удивляться не стоит: тема снижения вреда от наркотиков далеко не однозначна, а подключились к обсуждению не только общественные организации и известные политики, но и силовые ведомства. Именно их активное противодействие не позволяет внедрять методику в Украине. Столь резкое противостояние во взглядах на заместительную терапию, возможно, объясняется тем, что отношение к этому медицинскому вопросу во многом зависит не от объема информации, которой владеет тот или иной оппонент, не от его умения взвешивать «за» и «против», а от его жизненной философии. Считает ли он себя вправе поучать «неразумных», наказывать их, загонять железной рукой к счастью. Или уважает личность другого человека, каким бы неправильным ни казался его выбор, предпочитает помогать, поддерживать, стараться постепенно менять отношение человека к себе и окружающему миру. В борьбе с наркотиками эффективными могут быть обе эти позиции, обычно занимаемые близкими больных наркоманией. Только в первом случае путь к свободной от наркотиков жизни оказывается более болезненным, связанным с мучительным преодолением не только физиологических реакций организма, но и собственного «я». Иногда эта борьба оказывается для наркопотребителя столь острой, что он предпочитает признать себя побежденным.
Уменьшить риск, а не перевести на новый наркотик
Формально повод к жаркой общественной дискуссии подали Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, а также Программа развития ООН и Международный фонд «Відродження». Последние уже давно пытаются наладить заместительную терапию в комплексе мер по снижению вреда от наркотиков и борьбе с распространением ВИЧ-инфекции и СПИДом в нашей стране. А Глобальный фонд включил программы заместительной терапии в список условий для предоставления Украине гуманитарной помощи — поставки препаратов для антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированных. Ведь, несмотря на то, что эпидемия уже вырвалась из пресловутых групп риска, одним из основных путей передачи инфекции по-прежнему остается инъекционный — через грязные шприцы, а потребители инъекционных наркотиков составляют значительную долю среди больных СПИДом. Следовательно, профилактика заражения ВИЧ во многих случаях означает снижение вреда от наркотиков: помимо обмена шприцов, специфической медицинской и психологической помощи — перевод потребления наркотиков в контролируемую форму, когда вместо опасной инъекции потребитель наркотика может принять его в виде раствора или таблетки под присмотром врача. Поведение такого человека становится менее рискованным и более контролируемым. Для больных СПИДом этоневероятно важно — регулярно являясь за наркотиком, они получают и антиретровирусную терапию, соблюдать режим которой самостоятельно они просто не в состоянии. Собственно, о широкомасштабном «пересаживании» всех отечественных наркоманов на метадон речь не идет. Тем более что Министерство здравоохранения занимать принципиальную позицию не спешит, предпочитая не ссориться с «силовиками». Хотя на метадоновую терапию там смотрят исключительно в разрезе лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом потребителей инъекционных наркотиков — для повышения контроля качества лечения, в Украине ее применение для данной категории больных, убеждают в Минздраве, возможно лишь после получения всех необходимых разрешительных документов. То есть без согласия на ее проведение МВД, СБУ и профильного комитета Верховной Рады лечить от СПИДа «системных» наркоманов не будут: не приведя их в чувство, начинать лечение бессмысленно — это хорошо понимают все медики. Наркоман, больной СПИДом, не только не в состоянии соблюдать режим приема антиретровирусных препаратов, но нередко вообще отказывается от лечения, предпочитая просто не думать о последствиях такого шага, — это намного проще соблюдения жестких и в некоторых случаях утомительных условий терапии. Значит, пусть умирает? А если это тот, кто живет рядом с вами, кого вы любите? Может, все-таки попытаться помочь посредством заместительной терапии, тем более что и она бывает разной?
Без «кайфа» и «ломки»
В Херсоне и Херсонской области заместительную терапию «обкатывают» на бупренорфине (при поддержке Проекта ПРООН «Права человека в действии»). Метадон является агонистом опиатов — веществом, свойства которого подобны регулярно употребляемому незаконному наркотику. Он подобен опиату, но его использование облегчает большинство симптомов отмены («ломки»), уменьшает социальный и медицинский риск, а также переводит зависимость от наркотика в контролируемую форму. В отличие от него, бупренорфин — агонист-антагонист опиатов.
Препарат «Эднок» (бупренорфина гидрохлорид), который применяется в программах ЗПТ в Украине (зарегистрирован МОЗ Украины и разрешен к использованию в 2001 году)
Антагонист — вещество, которое связывается с теми же рецепторными участками мозга, что и употребляемый наркотик, но не срабатывает как наркотик, а потому не вызывает зависимости. На фоне приема антагониста эффекты героина блокируются, так как он уже не в состоянии действовать на мозг обычным путем и влиять на настроение. Пока в херсонском пилотном проекте не участвуют больные СПИДом, но все 13 участников — потребители наркотиков со стажем, неоднократно пытавшиеся избавиться от опасного пристрастия.
— Стаж наркотизации у наших пациентов большой, у некоторых по двадцать лет, — рассказывает заведующая диспансерным отделением Херсонского областного наркологического диспансера Ирина Ближевская. — Самому молодому сейчас 25 лет, употребляет наркотики с семнадцати. Они проходили практически все виды терапии, и ни одна из них не принесла ощутимого результата. К нам обращались уже тогда, когда просто невозможно было дальше жить.
— Может, разумнее было бы помогать не наркоманам с большим стажем, а тем, кто начал употреблять наркотики относительно недавно и не может от них избавиться?
— У них еще не сформировалось осознанное желание бросить, они еще не ощущают вреда, причиненного наркотиками, в отличие от людей, побывавших в тюрьмах и потерявших здоровье. К тому же у них и без заместительной терапии достаточно возможностей отказаться от наркотиков. У нас были пациенты, которых приводили родители, но в программу мы их не включали, потому что в наркологии желание пациента — необходимое условие лечения.
— Сколько времени может понадобиться, чтобы человек осознал, что наркотик — вред, и захотел лечиться?
— В среднем три-пять лет. Хотя есть и такие, которые считают, что им уже ничего не поможет. Мне кажется, на нашем примере можно показать, что еще не все потеряно.
— Традиционно мероприятия по избавлению от наркотиков предусматривают очистку организма, снятие абстинентного синдрома и психологическую помощь. По идее, этого должно быть достаточно, чтобы человек пересмотрел свои жизненные позиции. Почему же подобные методики не давали результата?
— Потому что у него идут необратимые процессы в головном мозге, на уровне обмена веществ. Наркоману, пролечившемуся традиционным методом, все равно нужно чем-то заполнить опиоидные рецепторы. В норму он все равно не приходит или приходит, но очень медленно: требуется около года, а некоторым и до пяти лет, чтобы научить организм жить без наркотиков. На мой взгляд, заместительная терапия предназначена главным образом для тех, кому больше ничего не помогает.
В течение полугода наши пациенты будут принимать определенную дозу бупренорфина, которая постепенно будет снижаться. За это время человек сможет социально адаптироваться, поправить свое здоровье, отвыкнуть от наркотических атрибутов — шприцов, игл и прочего, уйти от прежнего круга общения. Но даже если человек продолжает жить в том же доме и общаться с теми же соседями, ему легче отказаться, когда нет желания. Бупренорфин не дает ощущения кайфа, полностью блокируя опиоидные рецепторы. На его фоне у человека исчезают навязчивые мысли о наркотиках — то есть снимается психологическая зависимость. Сейчас наши пациенты уже стали задумываться над серьезными вопросами: «как я живу?», «для чего?», «что будет дальше?». Практически все начали заниматься своим здоровьем: из-за употребления суррогатов у большинства серьезные проблемы с печенью, почками, обменом веществ,
многие давно не посещали врачей, и у них только сейчас обнаруживаются такие тяжелые заболевания, как туберкулез. У пациентов улучшился аппетит, сон, они поправились (за два месяца на 6—8 кг), появился нормальный цвет лица.
Участники первой программы заместительной терапии,
г. Херсон,фото UNDP
— Многие ушли из программы?
— Человек восемь-девять. В основном те, кто не очень хотел лечиться, кого вынудили прийти родственники. Первый из ушедших, как позже выяснилось, вообще был наркодилером, и что побудило его прийти на терапию, неизвестно.
— А как с контролем употребления наркотиков?
— Мы его проводим в обязательном порядке согласно существующим графикам. Группа подобралась стабильная, показаний для более частого проведения исследований нет. Иногда пациент сам просит провести контрольное исследование — показать родителям, что действительно ничего не употребляет. Свойство этого препарата в том, что благодаря блокированию опиатных рецепторов наркотики не действуют. Многие проходили этот этап: бежали и употребляли наркотик — а эффект не наступал. Даже после двойной дозы! Конечно, пациенты могут попробовать наркотики другой группы, но, как правило, те, кто долгое время употреблял опиаты, других наркотиков не признают.
— Основная причина, из-за которой начали внедрение программ заместительной терапии, — профилактика ВИЧ-инфицирования и лечение больных СПИДом.
— Мы планируем сотрудничать с областным центром по борьбе со СПИДом, когда они начнут масштабное использование антиретровирусной терапии.
— В чем, на Ваш взгляд, главная проблема внедрения методики?
— Пожалуй, социальная. Сразу после начала лечения у пациентов оказывается столько свободного времени, что они не знают, чем его заполнить. Некоторые давно потеряли работу, есть такие, которые вообще никогда не работали. Возникает скука, она — синоним депрессии, а депрессия — повод для употребления наркотиков. В таких программах люди должны быть постоянно заняты. Если у них есть работа, то появляется и стимул вести нормальный образ жизни.
Шанс начать жизнь сначала
— Замещение нелегального наркотика медицинским, — считает психолог Херсонского фонда «Мангуст» Ирина Двинятина, — дает свои результаты буквально на третий-четвертый день после приема. Бупренорфин не влияет на сознание, не изменяет поведение. Человек, который его принимает, свободно общается, с ним легко проводить психокоррекционную работу, он готов к лечению, к изменению себя, своего поведения в лучшую сторону.
А вот что говорят пациенты наркодиспансера
— Лечился я во многих местах и разными способами, — рассказывает Владимир, один из участников программы. — Но потом все начиналось сначала. Все деньги уходили на наркотики. Узнал о программе и решил попробовать. Хотя, если честно, уже разуверился в медицине. Здесь все по нескольку раз лечились традиционными методами, и все всегда возвращались к наркотикам. У меня был единственный перерыв, если не считать заключения, — два месяца. Здесь я уже три месяца. Желание уколоться, наверное, будет всегда, но уже просто хватает и мозгов, и силы воли, чтобы отказываться. Чем меньше употребляешь, тем меньше желание. А ведь двенадцать лет я без наркотика просто не мог существовать.
Вот отрывки из дневника еще одного участника программы — Александра
Первые записи относятся к 2000 году.
20 мая. Потеряно все, все то, чем может гордиться и о чем может мечтать нормальный человек. И из-за чего? Ради чего? Во всем случившемся со мной виноват только я сам. Последние шесть лет я не могу радоваться жизни. Когда в мозгах один мрак, мысли тоже выходят мрачные.
21 мая. Постепенно мысль «уколоться» начинает превалировать. Укололся, и день прошел — обидно и противно. Если в ближайшее время ничем не займусь, опять буду в «системе». Наркотик выбрался на первый план. Гнать его не хватает силы воли.
22 мая. Снова колюсь. Сам себя ненавижу. Родители все видят и обо всем догадываются, но, наверное, как и я, боятся в это поверить. Сам бороться с этим уже не могу.
30 мая. Когда я вижу перед собой наркотик, рушатся все моральные принципы. Беру деньги, а потом сам себя проклинаю. Какой же тварью я стал? …Очень не хочется брать на душу еще один грех — наложить на себя руки. Сегодня утром услышал разговор матери с отцом. Умом я понимал, но в душе не верил, что родная мать уже не хочет меня знать. Так мне и надо, заслужил.
8 июня. Собираю вещи. Меня все-таки выгнали из дома, вернее, попросили уйти. У меня даже был «выбор»: уйти на улицу или сесть в тюрьму. Пока остановился на первом варианте, но второй тоже не исключаю.
Следующие записи датируются уже 2004 годом
1 июня. Самое важное — у меня появилась семья. И все равно я опять начал колоться. Спасибо Вике (моей жене), что не ушла, не сломалась. Жизнь с наркоманом — это ад. Зная это, я хотел сделать так, чтобы она ушла от меня: всячески ее терроризировал, бил, унижал. Она все выдержала и осталась со мной.
…В марте 2003 года у нас родился прекрасный малыш, мы назвали его Костиком. Сказать, что я его люблю, не сказать ничего. Но даже с рождением Костика я не смог бросить наркотик.
В последнее время я не колюсь — в числе первых десяти человек попал в программу заместительной терапии. Пока помогает. Я каждый день езжу в больницу, получаю таблетки. Еще я ищу работу. Наступило такое время, когда я не хочу воровать.
5 июня. Все нормально, не колюсь. Учусь жить по-новому. Жить без паники, спешки, беготни.
9 июля. Как ни странно, но не колюсь. Раньше все материальные ценности мерил количеством наркотика, на который их можно обменять. Сейчас хочу купить квартиру, машину…
Весьма оптимистично настроены и родственники участников программы заместительной терапии, у которых тоже впервые за много лет появилась надежда жить без стрессов и страха перед будущим.
— Муж начал намного лучше себя вести, — говорит Наташа, худенькая блондинка за тридцать. — Работает, получает деньги, из дома ничего не выносит. Если раньше не работал, а только искал, где бы найти деньги на наркотик, то сейчас устроился грузчиком. Он и сам давно хотел бросить наркотики, но не получалось — стаж большой.
— Я очень довольна, что сын в этой программе, — убеждает Любовь Никифоровна, мать 26-летнего Олега. — До этого он уже несколько раз пытался лечиться, даже самостоятельно — с помощью гемодеза. Теперь у него даже глаза стали другие (иногда, конечно, приглядываюсь более пристально). Стихи начал писать, рисовать. Я, конечно, в любом случае своего ребенка не брошу, но очень надеюсь на то, что эта программа нам поможет.
— Поначалу я сама не могла понять, что происходит, — рассказывает Татьяна Васильевна, мать уже взрослого сына. — Он и постирает, и сварит. Все по хозяйству делает, что-то подкрашивает, подклеивает. Наладил отношения с сыном, с женой. Я стала спокойнее. Тем более, что к прежним дружкам его не тянет — поздоровался и пошел.
Заместительная терапия — это сила!
Алексей — участник программы, г. Киев, фото UNDP
Понятно, что срок реализации проекта и количество участников весьма ограничены и не дают возможности делать обобщающие выводы. Тем более, что некоторые из привлеченных в программу все-таки ушли. Но если с помощью заместительной терапии удастся помочь хотя бы этим тринадцати (если проект продлят, то не исключено, что многие из них смогут окончательно отказаться от наркотика), методика уже имеет право на жизнь.
Херсонские специалисты неоднократно подчеркивали, что заместительная терапия — лишь часть общей программы лечения таких пациентов: необходима и психологическая поддержка, и социальная, и реабилитационные центры. То есть повода для конфликта нет (за исключением личных амбиций и финансовых интересов), как нет и необходимости искать свой отечественный путь решения проблемы: методика вполне доказала свою эффективность во многих странах…