ПРАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ МЕТАДОНА ВО ФРАНКФУРТЕ-НА-МАЙНЕ, ГЕРМАНИЯ
Марион Николаи, Лили Хайд («Новости ВИЧ/СПИД», выпуск 1, 2002, Альянс)
Заместительная терапия, в частности метадон, была тяжелым выбором для многих стран Западной Европы. Германии потребовалось около сорока лет для введения метадона в широкое употребление в конце 1980-х. Десятилетиями шли дебаты относительно заместительной терапии, которые на самом деле были дебатами о полном отказе от употребления нелегальных наркотиков. Ориентированная на абстиненцию оппозиция рассматривала метадон как «привнесение в проблему наркотиков» и видела в нем угрозу существующим услугам по лечению наркотической зависимости.
Поддержка метадона стала ассоциироваться с осуждением «устоявшейся» системы лечения наркотической зависимости, ориентированной на абстиненцию. Изучение аргументов «за» и «против» метадона говорит о преобладании
идеологического противостояния, хотя сторонники этого препарата предлагали его в качестве прагматического ответа общественного здравоохранения на совокупность реальных, измеряемых проблем, принесенных расцветом героина и эпидемии ВИЧ-инфекции.
События во Франкфурте-на-Майне в Германии — пример того, как метадон и другие мероприятия снижения вреда могут улучшить ситуацию с потреблением наркотиков в общем и с ВИЧ/СПИД в частности.
Открытая наркотическая сцена во Франкфурте характеризовалась грубостью полиции, общественным безразличием, высоким уровнем заболеваемости и смертельных передозировок и впоследствии заставила местные власти и медиков изменить их политику в отношении наркотиков и заместительной терапии. К концу 1980!х между небоскребами делового района города в небольшом франкфуртском общественном парке до 1000 наркозависимых потребляли и продавали наркотики круглосуточно. Еще около 500 собирались в районе вокзала. Открытая сцена предоставляла наркотики еще 5—6 тыс. иногородних потребителей наркотиков, посещавшим сцену практически ежедневно для покупки наркотиков, в частности героина. Хотя открытая сцена разместилась в центре города, где ежедневно проходит около 80 тыс. человек, и банкиры из прилежащих зданий рекомендовали парк в качестве альтернативной туристической достопримечательности, она существовала в абсолютной изоляции. Местные структуры здравоохранения не могли контролировать распространение ВИЧ/СПИД и других инфекционных заболеваний. Тогда приблизительно 24 % потребителей наркотиков были ВИЧ-позитивными; каждый второй инфицированной или иной формой гепатита. Туберкулез, считавшийся в Германии побежденным заболеванием, снова появился среди потребителей внутривенных наркотиков. В 1991 г. 147 человек умерли от передозировки наркотика в общественных туалетах, в кустах парков или просто на улице. Такое происходило из-за продолжавшихся десятилетиями репрессий полиции. Потребителям наркотиков, которых поймали даже с малыми дозами наркотика, предлагали две альтернативы: лечение абстиненцией или тюремное заключение. Часто зависимых людей в результате судебных разбирательств отправляли в психиатрические лечебницы. В конце 1980-х более сотни полицейских ежедневно занимались «разгоном торчков», чтобы рассредоточить открытую наркотическую сцену. Обыденным было плохое отношение полицейских, насилие в отношении потребителей наркотиков. Наркозависимых рассматривали как «людей без прав». Многие врачи и больницы в городе принципиально отказывались лечить потребителей наркотиков, даже если последних направляли в медицинские службы социальные работники.
Растущие проблемы в отношении потребления наркотиков, в частности быстрое распространение ВИЧ-инфекции среди потребителей, сделали очевидным крах политики запрещения наркотиков. И в русле многих изменений, произошедших с приходом к власти коалиции социал-демократов и зеленых, Франкфурт решил направить политику в области наркотиков иным путем. Были учреждены координационный отдел по наркотикам и рабочая группа представителей из всех учреждений, связанных с наркотиками. На смену репрессивной политике пришел подход снижения вреда с акцентом на службах обмена шприцев, учреждении кризисных центров с контактными кафе, душами, обменом одежды, медицинскими услугами или консультированием и ночлежкой.
Людей, задержанных с небольшим количеством легких или тяжелых наркотиков, больше не сажали в тюрьму, им могли оказать помощь службы для потребителей наркотиков. Были интенсифицированы полицейские меры против торговцев наркотиками и по расчистке открытой наркосцены. Но усиление этих мер сопровождалось расширением сети низкопороговых услуг поддержки для людей с наркотической зависимостью. Были открыты четыре комнаты для введения наркотика, где потребители могли употреблять их в условиях стерильности, гигиены и отсутствия стресса, пресекая таким образом возможность распространения ВИЧ и других инфекций и прививая потребителям наркотиков безопасные техники внутривенного потребления наркотика.
Заместительная терапия
Наиболее важным элементом новой политики было широкомасштабное введение метадоновой терапии. Впервые в качестве лечения метадон применили в Германии в 1988 г., когда зависимость от героина, гепатиты и ВИЧ уже были проблемами. Во Франкфурте первой метадоновой программой являлся годичный научный пилотный проект, ограниченный 50 клиентами. К участию в модельном проекте допустили только ВИЧ-позитивных потребителей и употребляющих наркотики проституток. Впоследствии этот пилотный проект никак не повлиял на растущую проблему потребления наркотиков и ВИЧ. В 1992 г. применение метадона стало крупномасштабным, и в городе учредили несколько программ.
Сегодня более 1200 наркозависимых во Франкфурте получают метадон, еще 1000 врачи прописывают кодеин. Мероприятия снижения вреда во Франкфурте, включая метадоновую терапию, привели к значительным успехам при решении связанных с наркотиками проблем. Из-за доступности метадона спрос на героин упал. Снизился уровень преступности, связанной с употреблением наркотиков. Здоровье и социальные условия многих наркозависимых значительно улучшились. На сегодняшний день врачи и социальные работники имеют контакт с более чем 1500 наркозависимыми в день; ежедневно обменивается до 8 тыс. шприцев. Эти мероприятия приводят к снижению инфицирования ВИЧ. Существенно уменьшилась смертность в результате передозировки наркотика: от 147 человек в 1991 г. до 21 — в 2000 г. В Германии покрываемая медицинской страховкой заместительная терапия предоставляется только потребителям инъекционных наркотиков и почти во всех случаях присутствуют дополнительные медицинские показатели: ВИЧ/СПИД, гепатит С и другие серьезные заболевания. Метадон может использоваться при детоксикации и в период госпитализации, а также его прописывают беременным и в качестве промежуточного лечения перед долгосрочным местным лечением. Начиная с 1999 г., самого факта героиновой зависимости было достаточно для назначения метадоновой терапии, но лишь в том случае, если имелось подтверждение врачом того, что существуют важные медицинские причины, по которым пациент не может пройти ориентированное на абстиненцию лечение.
Потребители наркотиков могут получать метадон при отсутствии указанных выше показателей, но тогда затраты на лечение этим препаратом не покрываются за счет медицинской страховки, и пациент платит сам.
Амбулаторные клиники по метадону обслуживают большой процент получателей метадоновой терапии. Низкопороговые программы предоставляют легкий и быстрый доступ для наркозависимых, которые находятся в очень плохих социальных условиях и имеют слабое здоровье. Психосоциальный уход в основном ориентирован на кризисные интервенции и общее улучшение жизненных условий.
Высокопороговые программы ставят более высокие требования к пациентам — лечение, ориентированное на полную абстиненцию. Психосоциальный уход преимущественно ориентирован на лечение. Участковые терапевты играют важную роль в вопросе метадоновой терапии в Германии. Они назначали заместительную терапию кодеином задолго до внедрения метадоновой терапии.
Основным преимуществом прописания заместительной терапии терапевтами является то, что потребители наркотиков остаются в системе обычного медицинского ухода или же вовлекаются в нее. Это замечательный базис для их интеграции или реинтеграции в общество, а также обходится дешевле, чем специализированные метадоновые программы.
Вскорости после широкомасштабного введения метадона некоторые тюрьмы начали выдавать этот препарат потребителям наркотиков. Сегодня его выдают почти во всех тюрьмах. Со времени внедрения там метадоновой терапии заболеваемость ВИЧ в тюрьмах Германии снизилась.
Сегодня метадоновая терапия — широко воспринятая составляющая системы лечения наркозависимых. Метадон больше не рассматривается как конкуренция ориентированному на абстиненцию лечению, а скорее как его полезное и необходимое дополнение. Признано, что различные потребители наркотиков нуждаются в различных услугах. До сегодняшнего дня многие из них все еще предпочитают ориентированные на абстиненцию программы, но и немало таких, кто отдает предпочтение метадону.