Развитие ЗМТ в странах ЕС

ЗМТ во многих странах ЕС возникла как ответная реакция на риск распространения ВИЧ и гепатитов В и С, являющегося результатом инъекционного введения наркотических веществ. Другая причина – это выросшие очереди в лечебные учреждения, состоящие из желающих лечиться от наркомании. Кроме того, концепция снижения вреда, признает, что часто нельзя быстро достичь полного воздержания от наркотиков и что это постепенный процесс.

Заместительная метадоновая терапия (ЗМТ) во многих европейских странах возникла как ответная реакция на риск распространения ВИЧ и гепатитов В и С, являющегося результатом инъекционного введения наркотических веществ (в первую очередь, героина). Например, во Франции и Испании около 65% случаев заболевания СПИДом приходилось на лиц, относящихся к этой группе повышенного риска. Другая причина – это выросшие очереди в лечебные учреждения, состоящие из желающих лечиться от наркомании. Кроме того, во многих странах стала популярной концепция уменьшения наносимого наркотиками вреда, которая признает, что часто невозможно быстро достичь полного воздержания от наркотиков и что это постепенный процесс.

Большинство стран узаконили ЗМТ как средство снижения угрозы последствий инъекционного введения наркотиков, хотя инициативы и особого желания при этом не проявляли.

Учреждение новых программ ЗМТ и их значительное расширение в большинстве стран ЕС сопровождалось сокращением количества новых случаев заболевания СПИДом. Хотя трудно установить, существует ли несомненная связь между этими тенденциями, достаточно данных, позволяющих утверждать, что на индивидуальном уровне ЗМТ является эффективным средством предупреждения ВИЧ.

В настоящее время ЗМТ применяется в 15 странах ЕС. Ежегодно эти медицинские программы охватывают 300 000 наркозависимых – то есть, 30% от общего количества потребителей героина.

Все страны, подписавшие Венскую конвенцию 1988 года, выполняют соответствующий мониторинг производства, выдачи и употребления метадона, чтобы уменьшить риск проникновения препарата на черный рынок. Однако страны ЕС отличаются системой организации лечения метадоном и порядком предоставления права назначить это лечение. Ниже приводится краткий обзор правовых актов и медицинской практики.

«Британская система».

В Великобритании с 1920-х годов и по настоящее время разрешено медицинское назначение инъекционных препаратов опиатов (морфий, героин) для больных с тяжелой формой наркозависимости. Эта практика никогда не применялась очень широко, в среднем около 200 больных каждый год.

Эпидемия ВИЧ/СПИДа заставила пересмотреть политику по отношению к наркотикам, исходя из нужд защиты общественного здоровья, и разрешить определенным зарегистрированным докторам прописывать инъекционный героин некоторым категориям зависимых. На всей территории страны в наркоклиниках распространяются презервативы, стерильные шприцы и предоставляются другие услуги с целью ограничить вред, связанный с практиками потребления инъекционных наркотиков. Наконец, сравнительно недавно были опубликованы новые Правила лечения зависимости от наркотиков, в соответствии с которыми пациент должен принимать метадон в присутствии медицинского работника по крайней мере в течение первых 3 месяцев лечения.

Швейцария. Быстрое распространение ВИЧ/СПИДа из-за совместного использования шприцев заставило администрацию города Цюриха принять меры, направленные на снижение вреда и открыть такие альтернативные службы, как «низкопороговые» метадоновые программы. В результате их деятельности рост уровня распространения ВИЧ-инфекции прекратился.

В швейцарской политике произошли изменения по отношению к наркотикам. С одной стороны, были уничтожены открытые наркорынки, и в этом отношении политика стала более репрессивной, чем планировалось изначально. С другой стороны, был дан старт работе программ по снижению вреда.

С 1992 года в Швейцарии начали работу экспериментальные программы в специально отведенных местах для употребления наркотиков. Сюда могли приходить наркозависимые, лично известные персоналу, для того чтобы ввести себе наркотик. Наркотики здесь не продавали, не раздавали и не прописывали. В августе 1992 года в Люцерне подобными помещениями регулярно пользовались 70-80 человек ежедневно, между 18.00 и 22.00.

Был начат самый крупномасштабный эксперимент по предоставлению, под наблюдением врача, наркотических средств более чем 1000 пациентам, страдающим тяжелой наркозависимостью от инъекционных опиатов.

Эта программа получила специальное разрешение на импортирование героина от Интернациональной Комиссии по Контролю за Наркотиками и начала работать в 1994 году в трех немецкоязычных городах Швейцарии: Базеле, Цюрихе и Туне. В ходе программы инъекционный героин, морфин или метадон предоставлялся наркозависимым до трех раз в день за небольшую плату. Для анализа работы программы и вынесения экспертного заключения была приглашена комиссия Всемирной Организации Здравоохранения. Вопрос о проведении пробной программы такого рода рассматривался также в Нидерландах и Австралии.

Изменения в политике в отношении наркотиков во второй половине 1980-х годов произошли благодаря признанию факта неадекватности подходов, основанных на репрессиях и лечении от наркозависимости воздержанием, а также из-за увеличения смертности и начала эпидемии ВИЧ и СПИДа.

Германия. Германское законодательство запрещало применение метадона, медицинский истеблишмент и министерство здравоохранения выступали против программ заместительной терапии, и основное лечение предоставлялось в терапевтических коммунах (после дезинтоксикации – в психиатрических лечебницах).

В Германии по закону запрещалось прописывать метадон для лечения наркозависимости. В 1988 году тогдашняя администрация (ХДС) согласилась провести очень ограниченную научно-исследовательскую программу, которая заключалась в выписывании L-поламидона 50 ВИЧ-инфицированным проституткам, употреблявшим наркотики; программа была одобрена правительством земли и в 1989 году открыта в Центральной городской больнице.

ЗМТ в Германии стала расширяться лишь в 1992 году, а ощутимо число метадоновых пациентов увеличилось только начиная с 1993–1994 годов, после того как правила были расширены. В настоящее время метадоновыми программами охвачено значительное число наркоманов.

В Дании в 1996 году принят новый закон, который ужесточил контроль и улучшил качество лечения. В соответствии с этим законом ответственность за лечение метадоном налагается на администрацию графства. В настоящее время все меньше врачей общей практики назначают метадон, а графства учредили государственные программы лечения. Число людей, проходящих лечение метадоном, уменьшилось, однако общая картина смертности в результате употребления опиоидов не изменилась.

В Ирландии принят новый закон, целью которого является расширение и дальнейшее развитие лечения от зависимости с привлечением пациентов в первичные учреждения здравоохранения. Была создана система учёта, согласно которой на каждого пациента, участвующего в программе заместительного лечения, заводят лечебную карточку с его фотографией и фамилией лечащего врача. Таким образом, для одного и того же пациента становится невозможным обращаться по поводу метадона к нескольким врачам. Вследствие этого увеличилось число врачей общей практики, выписывающих метадон.

В Греции в 1993-1994 годах законы позволяли начать лечение метадоном в 4-х специализированных программах с 650 пациентами. С этой целью было создано отдельное государственное учреждение. Врачи общей практики не могут назначать метадон.

В Люксембурге в 1999 году был изменен закон, регламентировавший до сих пор имевший место порядок назначения метадона. Метадон, в основном, назначается врачами общей практики.

В Австрии в 1987 году закон позволял выписывать наркотики как специалистам в области зависимости, так и врачам общей практики, хотя врачи общей практики не имели ни достаточных знаний, ни опыта. В 1998 году закон сделал лечение метадоном более доступным.

Во Франции, несмотря на то, что законы не изменились, подверглись корректировке правила выписки лекарств. В течение нескольких последних лет число лиц, проходящих лечение метадоном, выросло от 50 до 5000; число лиц, проходящих лечение бупренорфином – от нуля до 60 000. В настоящее время метадон может назначаться врачом, работающим в специализированной службе, а бупренорфин – любым врачом общей практики в любом учреждении. Более 90 процентов лиц, проходящих лечение метадоном, лечатся в специализированных учреждениях, однако пациентов, состояние которых стабилизировалось, по возможности переводят в систему первичных учреждений здравоохранения.

В Швеции лечение метадоном осуществляется в 4-х специализированных центрах. Врачам общей практики не разрешено выписывать метадон.

В Испании лечение метадоном стало широко применяться по причине роста распространения в этой стране инфекции ВИЧ среди лиц употребляющих инъекционные наркотики. В настоящее время в Испании лечение метадоном является самым доступным в Европе, в основном, в специализированных центрах. Участие врачей общей практики незначительное.

В Италии лечение метадоном осуществляется в специализированных центрах уже с 1980 года. Приблизительно в половине случаев лечение метадоном применяется с целью детоксикации. Количество пациентов, проходящих лечение метадоном, увеличилось с 30% в 1991 году до 47% в 1997 году.

В Финляндии с 1997 года около 40 пациентов проходят лечение метадоном в Специализированной университетской больнице. Врачи общей практики не могут выписывать метадон.

В Португалии заместительное лечение метадоном проводится в государственных специализированных центрах, в которых назначается метадон и LAAM. Планируется и привлечение к этой деятельности врачей общей практики.

В Бельгии нет правовых актов, регламентирующих назначение метадона. Метадон назначается врачами общей практики.