Что мешает внедрению ЗПТ в Украине?

 «У нас в стране много проб­лем и много бедных людей. Мы не должны делать потребителей наркотиков более счастливыми, чем нормальные люди». Возможно, это заявление одного из харьковских наркологов содержит гораздо больше правды о метадоновых программах в Украине, чем длинные, изоби­лующие совершенно несостоятельными аргу­ментами статьи. Во всяком случае, оно делает психологически понятной резко негативную ре­акцию многих, казалось бы, незаинтересованных людей по отношению к этому методу лечения.

Вступление.

Вопрос проводить или не прово­дить в Украине заместительную поддерживающую терапию (ЗПТ) метадоном возник уже довольно давно. Дискуссия ведется, как минимум, с 1995 года. Но и до настоящего времени профессионалам не уда­лось достичь консенсуса по этому поводу. И сегод­ня можно встретить публикации (правда, преиму­щественно в СМИ) о неприемлемости ЗПТ и недо­пустимости ее внедрения. В данном обзоре пред­принята попытка представить работы украинских специалистов, посвященных данной теме, а также коротко описать наиболее распространенные в профессиональных кругах точки зрения на этот счет.

Дворяк С.В., Штенгелов В.В., 2007

Материал и обсуждение.

Самое раннее упоминание заместительной терапии нам удалось обнаружить в материалах Национального комите­та по профилактике наркомании и заболевания СПИД [1]. В своем выступлении на сессии Коми­тета Первый заместитель председателя Нацио­нального комитета Ю.В. Кобыща отметил, что для противодействия эпидемии СПИД необходимо развивать программы снижения вреда, в том чис­ле метадоновые программы для потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). Нельзя не обра­тить внимания на то, что первыми, кто заговорил о необходимости внедрения заместительной тера­пии, стали специалисты по ВИЧ/СПИД. В самом начале стремительного роста эпидемии, связан­ной с инъекционным потреблением наркотиков, они поставили вопрос о важности эффективного лечения опиоидной зависимости. Примечательно, что докладчик еще в 1995 г. указывал на основные причины, из-за которых в Украине не реализуются эти признанные в других странах эффективными подходы: недостаток средств и непонимание от­ветственными лицами важности данных меропри­ятий. Можно к этому добавить, что и сегодня, в 2007 г., ситуация выглядит не намного лучше.

В решении 5-й сессии Национального комите­та борьбы со СПИД при Президенте Украины (Киев, 19-20 декабря 1995г.) было сказано следующее: «Поддержать инициативу МЗ Украины в отношении проведения экспериментально-клинического исс­ледования реабилитационного значения и условий внедрения метадоновых программ в Украине» [1].

В дальнейшем решение сессии, во всяком случае, в данном пункте реализовано не было.

В 1998 г была опубликована статья министра здравоохранения Украины A.M. Сердюка с соав­торами [2], в которой среди прочих ставится за­дача «решить вопрос о введении в Украине мета­доновых программ». Авторы подчеркивают: «За длительный период реализации этих программ наркологами многих стран мира накоплен значи­тельный клинический материал, который свиде­тельствует о безусловно позитивном эффекте внедрения заместительной терапии». Однако в 90-х годах эта задача в Украине решена не была.

Одна из первых публикаций в психиатри­ческой литературе в Украине по вопросу приме­нения метадона и внедрения программ метадоновой поддерживающей терапии (МПТ) была подготовлена Э. Первомайским и И. Линским. [3]. Вот основные положения данного обзора:

1) тридцать лет вокруг данного препарата бу­шуют страсти, порой далёкие от медицины;

2) метадон не может быть достаточным средс­твом предотвращения нелегальной «наркотиза­ции», даже при использовании адекватных его доз;

3)  МПТ снижает криминальное поведение среди ПИН;

4) хотя получены данные о снижении риска за­болевания ВИЧ/СПИД среди ПИН, получавших за­местительную терапию (ЗТ), некоторые специа­листы считают, что вопрос о влиянии МПТ на пре­дотвращение распространения ВИЧ-инфекции по-прежнему остаётся открытым;

5) беременным с зависимостью от героина лучше назначать метадон, что снижает риски, как для матери, так и для плода;

6) хотя прием метадона и улучшает состояние большинства пациентов, но «фактически, — пишут Э. Первомайский и И. Пинский, — это призыв к легализа­ции наркотиков, по крайней мере, в лице метадона»;

7) для широкого внедрения МПТ существуют препятствия экономического характера

В итоге обзора авторы делают не вполне вы­текающий из приведенных источников вывод: «Ни одна из задач, решение которых предпола­галось с помощью метадона, не достигнута (сни­жение преступности, повышение качества жизни больных, противодействие распространению ВИЧ-инфекции и т.д.), остаётся лишь реальная опасность негативных эффектов (появление но­вой для Украины метадоновой наркомании)». Со­ответственно, они выражают уверенность, что дан­ный метод не должен применяться в Украине и сле­дует развивать терапию антагонистами опиатов (налтрексоном) и реабилитационные программы, направленные на полный отказ от наркотиков.

Нами был проведен краткий анализ данного обзора. Мы подсчитали отдельно количество ссы­лок, содержащих упоминания о позитивных и нега­тивных эффектах метадона. Соотношение оказа­лось 43 к 12 в пользу метадона. Это при том, что к числу негативных оценок нами были отнесены и упоминания о том, что «эффективность была ниже ожидаемой». Кроме того, мы обратились к некото­рым статьям, на которые ссылались авторы обзо­ра. Оказалось, что ряд их выводов звучит довольно неожиданно. Так, например, в статье A.McLellan с соавторами [4] говорится, что эффективность те­рапии метадоном повышается, если она сопро­вождается психологическим консультированием. В обзоре же на основании этих данных делается вывод, что «взятый в отдельности метадон не мо­жет быть достаточным средством предотвраще­ния нелегальной наркотизации, даже при исполь­зовании адекватных его доз». Ссылаясь на иссле­дование LJaniri с соавторами [5] Э. Первомай­ский и И. Линский утверждают, что «больные, ле­ченные метадоном, также нуждаются в детоксика-ции, как и потребители одних только «уличных» наркотиков» и это, по их мнению, служит подтвер­ждением тезиса: метадон не уменьшает потреб­ление нелегальных наркотиков. Но в цитируемой статье идет речь о проведении детоксикации бупренорфином, клонидином и лефетамином, а эф­фективность метадона вообще не исследовалась.

Таким образом, мы вынуждены констатиро­вать, что в данной публикации объективный анализ данных был подменен заведомо предубежденным подходом. Авторы убеждены, что главной целью лечения должен быть полный отказ от употреб­ления наркотиков, и если этой цели достичь не удается, то о прочих результатах терапии можно уже не беспокоиться. Они высказывают подоз­рение, что стремление внедрять МПТ скорее всего определяется внемедицинскими (читай -корыстными и недобросовестными) интереса­ми. Сложно не заметить явного идеологическо­го подтекста в данном выводе, который в то же время никакими данными не подкрепляется.

Мы не стали бы останавливаться так подроб­но на этом обзоре, если бы не два обстоятельс­тва. Во-первых, он первый в украинской медицин­ской периодике, а во-вторых, он весьма типичен, в том смысле, что вместо научного анализа осу­ществляется «подгонка» литературных данных к уже загодя сформулированному мнению. На наш взгляд, это делает большинство публикаций, пос­вященных метадону похожими на пропагандист­ские статьи. Интересно, что и в последующих пуб­ликациях одного из авторов обзора (И. Линского) используются те же самые необоснованные аргу­менты-клише и проявляется предубежденность [6-7].

В том же 1998 г. МЗ Украины были утвержде­ны «Унифицированные стандарты наркологичес­кой помощи населению в лечебно-профилакти­ческих учреждениях Украины» [8], которыми пре­дусматривалось применение заместительной те­рапии (ЗТ). Правда, стандарты не содержали под­робного описания процедур, связанных с ЗТ, и препаратов, рекомендованных для этого вида те­рапии. В перечне рекомендованных мер упомина­ется «заместительная терапия по индивидуальной схеме» как элемент лечебных комплексов [6-7].

В 2001 г. в Украине побывала миссия Инсти­тута открытого общества (Нью-Йорк, США) с це­лью изучения ситуации с ЗТ. Сделанный ею док­лад [9] содержит интересные факты и выводы. Вот наиболее примечательные из них.

Некоторые официальные лица из МЗ Украи­ны (фамилии не называются), почему-то считают, что приказ о внедрении терапии метадоном дол­жен быть издан МВД. Главный нарколог Одес­ской области сообщила, что есть много пациен­тов и их родственников, которые хотели бы ле­читься метадоном и «ждут такой возможности». Кроме того, она отметила, что «бупренорфина недостаточно для потребителей высоких доз ге­роина». Оказалось, что большинство врачей-наркологов, с которыми встречались представи­тели миссии, почти ничего не знают о замести­тельной терапии и считают, что одним из серьез­ных препятствий для внедрения этого вида лече­ния будет неподготовленность медицинского персонала. Впрочем, отсутствие специальных знаний не мешало многим врачам высказываться негативно в отношении внедрения ЗПТ в Украине.

Примечательно высказывание одного из харь­ковских наркологов: «У нас в стране много проб­лем и много бедных людей. Мы не должны делать потребителей наркотиков более счастливыми, чем нормальные люди». Возможно, это заявление содержит гораздо больше правды о метадоно-вых программах в Украине, чем длинные, изоби­лующие совершенно несостоятельными аргу­ментами статьи. Во всяком случае, оно делает психологически понятной резко негативную ре­акцию многих, казалось бы, незаинтересованных людей по отношению к этому методу лечения.

В 2001 г была опубликована 3-я Национальная программа профилактики ВИЧ-инфекции/СПИД на 2001-2003 годы [10]. В пункте 36 говорится, что не­обходимо «Начать введение заместительной тера­пии с целью уменьшения риска инфицирования потребителей инъекционных наркотиков ВИЧ и возбудителями других трансфузионных инфекций» Несмотря на то, что данная программа была утвер­ждена постановлением Кабинета министров Укра­ины, она в данном пункте не была реализована. В Программе не содержалось указаний на то, каки­ми заместительными препаратами, и по какой мо­дели должна была проводиться ЗПТ. Однако, учи­тывая, что на тот момент наиболее изученным пре­паратом являлся метадон, предполагалось, что именно этим препаратом будет проводиться ЗПТ

Также в 2001 г при финансовой поддержке МФ «Відродження» был подготовлен доклад «Замести­тельная терапия в Украине с точки зрения законо­дательства» (опубликован в 2004 г) [11]. Проана­лизировав Украинское законодательство, авторы приходят к выводу, что в стране не существует юри­дически обоснованных препятствий для внедрения и применения ЗПТ для лечения больных с опиоид-ной зависимостью. Они также выражают уверен­ность в том, что применение этого метода приве­дет к снижению риска инфицирования ВИЧ, умень­шит криминализацию наркозависимых и улучшит их здоровье и социальное функционирование.

В 1996 году при представительстве ООН в Ук­раине была создана Тематическая группа ООН по ВИЧ/СПИДу. В ее состав входили представители агентств ООН, работавших в то время в Украине; ВОЗ, ЮНЕЙДС, ПРООН, ЮНИСЕФ и Фонда наро­донаселения ООН. В 2001 году состав тематичес­кой группы был расширен за счет привлечения представителей государственных и неправительс­твенных организаций. В этом же году была созда­на техническая рабочая группа ООН по работе с потребителями инъекционных наркотиков. В ее за­дачи входило обсуждение вопросов, связанных с профилактикой ВИЧ/СПИД и лечением наркоза­висимости, включая интервенции в отношении ПИН. Одной из важных тем, которые дискутирова­лись в ходе работы, было внедрение ЗПТ в практи­ку наркологической помощи, в основном, с целью профилактики ВИЧ/СПИД. В состав групп входили представители Британского совета, Агентства по международному сотрудничеству США, Междуна­родного Альянса по ВИЧ/СПИД, МВФ «Відроджен­ня», университета им. Джонса Хопкинса (США), всех агентств ООН, Министерства здравоохране­ния Украины, Украинского центра СПИД, Минис­терства обороны, Министерства внутренних дел, Национальной академии педагогических наук и др. На заседаниях обеих групп не раз рассматрива­лись вопросы, связанные с внедрением ЗПТ. В це­лом доминировала позиция, что ЗПТ необходимо внедрять как можно раньше и использовать как можно шире с целью влияния на эпидемию ВИЧ/СПИД [12]. В коротком докладе UNAIDS, вы­пущенном в 2002 г [13] говорится, что оказание квалифицированной помощи ПИН является прио­ритетной задачей в Украине, поскольку до 75% ВИЧ-инфицированных были заражены при инъек­ционном потреблении наркотиков. А основной причиной того, что в стране до сих пор не органи­зован надлежащий ответ на эпидемию, является отношение к проблеме и несоответствующее по­ведение, в том числе среди лиц, принимающих ре­шение. Имеются в виду стигматизация и дискрими­нация ПИН и людей, живущих с ВИЧ/СПИД (ЛЖВС).

В 2002 г была опубликована большая статья В. Кузьминова и А. Абросимова [14], посвященная лечению наркотической зависимости. Авторы опи­сывают лечение метадоном как распространенный в Западных странах метод. При этом приходят к следующему выводу: «Применение метадона мо­жет рассматриваться не как разновидность основ­ной терапии наркозависимых, а как паллиативная лечебная мера либо как переходный этап к полно­му воздержанию». Данный вывод не подтвержда­ется какими-либо клиническими наблюдениями или другими объективными данными, а вытекает из убежденности авторов, что целью лечения зависи­мости должно быть полное прекращение потреб­ления психоактивных веществ.

В Программе реализации государственной политики в сфере борьбы с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров на 2003-2010 годы [15] выделяется в качестве отдельного пункта следующее требова­ние: «Обеспечить изучение отечественного опыта работы по применению методик «заместительной терапии» для лечения и социальной реабилитации лиц, больных наркоманией». Хотя выполнение это­го положения было поручено МЗ Украины, данное ведомство, по сути, не предприняло никаких дейс­твий, чтобы его выполнить. Во всяком случае, пер­вый приказ в отношении ЗПТ появился только в 2005 г.

В 2004 г. свет увидели Концепция стратегии действий Правительства, направленных на пре­дотвращение распространения ВИЧ-инфек­ции/СПИДа на период до 2011 г и 4-я Националь­ная программа обеспечения профилактики ВИЧ-инфекции, помощи и лечения ВИЧ-инфицирован­ных и больных СПИД на 2004-2008 гг. [16, 17]. В Программе содержится пункт, в котором МЗ Укра­ины поручается совместно с международными до­норскими, общественными и благотворительными организациями внедрить метод заместительной терапии с целью уменьшения риска инфицирова­ния ВИЧ-потребителей инъекционных наркотиков.

Нельзя не остановиться на весьма специфическом документе, который был распространен Службой безопасности Украины в 2004г. Назва­ние документа «Предварительные выводы СБУ от­носительно метадоновой

заместительной тера­пии. Метадон — «за» и «против» выглядит вполне нейтральным, чего нельзя сказать о его содержа­нии [18]. Если говорить о форме данного доку­мента, то она произвольна и не содержит ни ссы­лок на источники, ни даже подписи автора. По со­держанию документ похож на пропагандистскую статью, в которой ничего не нужно объяснять, а следует «заклеймить» со всеми вытекающими последствиями. Письмо начинается следующей «справкой»: «Метадон был разработан для спасе­ния человечества от героиновой чумы еще в 1919 году… В 1937 году его назвали в честь Адольфа Гитлера — «долафином». В 1954 году переимено­вали в «метадон». Уже в 70-х годах стало понятно, что метадон убил большее количество людей, чем героин. В 80-х Америка и Европа отказались от его закупок. Однако на тот момент метадона было произведено на несколько тысячелетий вперед. Встал вопрос: куда его девать».

Весь текст буквально пропитан таким настрое­нием. Ключевые слова здесь: «чума», «Адольф Гит­лер», «тысячелетия». Письмо содержит также упоми­нания неизвестных авторов, которые якобы доказа­ли несостоятельность применения метадона, но найти этих авторов в доступных источниках оказа­лось невозможным. Следует также сказать, что прак­тически все данные, содержащиеся в нем, мягко го­воря, не соответствуют фактам. В 1919 г. никто не говорил о «героиновой чуме». Метадон не был соз­дан ранее начала 2-й Мировой войны, его не назы­вали в честь А. Гитлера, и нет данных, что его накоп­лено слишком много. Что касается смертности от метадона, то, во-первых, эта тема в научных кругах стала обсуждаться только в конце 90-х годов; во-вторых, специально организованная по этому пово­ду группа исследователей установила, что рост смертности, связанный с метадоном, обусловлен его назначением как обезболивающего средства и не имеет отношения к метадоновым программам [19].

Странно, что документ изобилующий факти­ческими нелепостями и элементарной дезинфор­мацией, распространяется солидной государствен­ной организацией и, несомненно, оказывает влия­ние на принятие соответствующих решений. Одна­ко многое проясняет следующий факт. Примерно через год после появления письма СБУ возникло обращение ведущих российских психиатров и нар­кологов под красноречивым заголовком «Нет мета­доновым программам в Российской Федера­ции»^]. И пафос данного обращения, и его содер­жание удивительным образом совпадают с пись­мом, подготовленным СБУ Судите сами. Вот цитата из обращения российских психиатров-наркологов.

«Как отмечали американские ученые Клей-нбор и Баден, серьезной проблемой, особенно среди молодых наркоманов, принимающих мета­дон, стали случаи с летальными комами, которые возникали в результате случайных передозиро­вок. На одной из конференций в Вашингтоне было отмечено, что число смертельных случаев от использования метадона превысило число смертельных случаев от героина (абзац 8)».

А вот фрагмент из письма СБУ.

«Как отметили американские ученые Клей-борн и Баден, серьезной проблемой, особенно среди молодых наркоманов, которые принимали ме­тадон, стали смертные случаи с фатальными кома­ми, которые возникли в результате случайных пере­дозировок. На одной из конференций в Вашингтоне было отмечено, что смертельные случаи от метадо­на превысили смертельные случаи от героина».

Представляется уместным привести здесь же и комментарии, которые последовали за Обращени­ем российских ученых. Ответное письмо было под­писано 46 исследователями и врачами США, Вели­кобритании, Ирана, Австралии, Франции, Индии, Италии, Швейцарии и других стран» [21]. Цитируем:

«Поиск исследований или научных работ за авторством кого-либо по фамилии «Клейнбор» (или похожей фамилии) не дал результатов. Статья Бадена о летальных случаях, связанных с метадо­ном, была опубликована в 1970г., в ранние годы применения метадоновой поддерживающей тера­пии, и на данный момент устарела».

Еще одна цитата из Письма СБУ.

«Безусловно и однозначно еще раз Допсом было заявлено (из опыта Комиссии ООН по нар­котическим средствам): «При лечении метадо­ном один наркотик лишь заменяется другим и не стимулируется отказ от наркотиков вообще».

И из обращения «Нет метадоновым програм­мам в РФ».

Как заметил американский ученый Допс, «при лечении метадоном один наркотик лишь заменяет­ся другим и не стимулирует отказ от наркотиков во­обще» (абзац 11).

А вот комментарии специалистов, подписав­ших ответ на Обращение.

«Не приводится ссылка на источник цитаты. Поиск статей за авторством лица по фамилии «Допс» не дал результатов. В 1971 г. о метадоне писал исследователь У. Г. Доббс, который изложил свои личные взгляды на относительно новый в то время метод лечения».

Чтобы завершить сравнительный анализ двух документов, которые готовила — очень похоже — од­на рука, процитируем последний раз «Нет метадоно­вым программам…« и коллективный ответ на него.

«Накопленный к концу 70-х гг. XX века практи­ческий опыт показал, что использование метадона в качестве заместительной терапии больных герои­новой наркоманией привело к быстрому созданию новой группы наркоманов, но уже зависимых от ме­тадона. Комиссия ООН стала получать основанные на многолетнем практическом опыте и большом ко­личестве научных исследований данные о тяжелых последствиях применения метадона… Особеннос­тью метадоновой наркомании является не наблю­дающаяся при героиновой наркомании частая прибавка в весе, развиваются отеки на руках и но­гах, кардиомиопатии, гепатиты, циррозы печени, нарушается функция легких, развиваются удушья, нарушения сна, ночные кошмары (абзац 7)…про­должается поиск новых доводов для защиты ском­прометировавшего себя метадона (абзац 16).»

Из ответа специалистов:

«Не приведено никаких ссылок на источники в подтверждение этих заявлений. Не существует ме­дицинских исследований, которые указывали бы на неэффективность метадона, зато существуют сотни исследований, демонстрирующих его эф­фективность как средства сокращения распрос­транения ВИЧ/СПИДа и инъекционного употреб­ления наркотиков, а также снижения уровня прес­тупности и других социальных издержек, связан­ных с незаконным употреблением героина.

Вопреки приведенным выше заявлениям, бе­зопасность и эффективность метадона недвусмыс­ленно подтверждены. Многие из наиболее извес­тных во всем мире медицинских организаций, орга­низаций наркоконтроля и здравоохранения одоб­ряют использование метадона для лечения опиоид-ной зависимости. К ним относятся: Всемирная ор­ганизация здравоохранения; Объединенная прог­рамма ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС); Управле­ние ООН по наркотикам и преступности (УНП ООН); Федерация европейских профессиональных ассо­циаций, работающих над проблемами злоупотреб­ления наркотиками; Консультативный совет Вели­кобритании по проблемам злоупотребления нарко­тиками; Центры по контролю заболеваемости (CDC — США); Управление по национальной политике контроля за наркотиками (США); Национальный институт по проблемам злоупотребления наркоти­ками (NIDA — США), Американская медицинская ас­социация, и Институт медицины (США).

В многочисленных научных исследованиях, по­зиционных документах и учебниках, изданных в США, Австралии, Канаде и Европе, сформулирован вывод о юм, что метадоновая поддерживающая те­рапия является наиболее эффективным лечением опиоидной зависимости. Более того, из всех мето­дов лечения зависимости метадоновая поддержи­вающая терапия была предметом самых строгих на­учных исследований с однозначно положительными результатами. (Подчеркнуто нами — СД. и В.Ш.)

Из сказанного выше следует, как минимум, два вывода. Первый. Активные противники внедрения метадона не отягощают себя необходимостью тщательно аргументировать свои возражения. Так­же они не стесняются заимствовать аргументы друг у друга, не давая при этом никаких ссылок, что сви­детельствует о невысоком уровне ведения научной полемики. Второй же вывод состоит в том, что из­начально существует задача: не разбираться в обоснованиях и аргументах, а однозначно предста­вить проблему в отрицательном, более того — неп­риемлемом свете. Ну, в самом деле, кто же захочет иметь дело с препаратом, который был назван в честь Адольфа [итлера. Другой вопрос насколько данная информация соответствует действитель­ности. На самом деле — не имеет с ней ничего об­щего. И вот тут-то и кроется, если можно так выра­зиться, корень проблемы. Чтобы скомпрометиро­вать метадоновую терапию, ее противники считают допустимым использовать и подтасовку и прямую дезинформацию. Однако подобными методами ав­торы, прежде всего, компрометируют себя, остав­ляя у читателя все больше и больше сомнений в научности и достоверности приводимых данных.

Безусловно, предпочтительней выглядит ар­гументация A.Wodak [21], исследователя из Авс­тралии, который, отвечая все на то же письмо российских ученых, пишет: «Вы ссылаетесь на письмо Австралийского посольства, полученного Российской Федерацией в 1995г., в котором го­ворится: «Практика выдачи метадона показала его неэффективность. Из-за того, что метадон не дает желаемого эффекта, наркоманы прекраща­ют принимать его». Данное письмо не соответс­твует реальности. Количество больных, получаю­щих метадоновую поддерживающую терапию, увеличилось с 1995 года более чем на треть и се­годня составляет в Австралии почти 40,000 чело­век, -Нам н и далее A.Wodak продолжает, — Если вы располагаете научными доказательствами су­ществования метода лечения героиновой зави­симости более эффективного, чем метадоновая поддерживающая терапия, то, пожалуйста, приве­дите эти данные, особенно, если они опубликова­ны в заслуживающих уважения научных журналах».

Нам не известно, последовала ли какая-то ре­акция российских специалистов на письма пред­ставителей мирового научного сообщества, но мы совершенно точно можем сказать, что до настоя­щего времени никаких серьезных научных публика­ций о методах лечения опиоидной зависимости более эффективных чем терапия агонистами опи­атов не появлялось. В конечном итоге можно кон­статировать, что и в последующие годы большинс­тво аргументов, выдвигаемых против применения метадона, характеризуются такими словами, как «не соответствует действительности», «не нахо­дят подтверждения в научной литературе» и т.п.

В 2003 г. в Украине был впервые зарегистри­рован метадон in bulk в форме 2% раствора [23]. Несмотря на факт регистрации препарата, при­менение его оказалось практически невозмож­ным. Раствор был не пригоден для использова­ния в клинике, его необходимо было дополни­тельно разводить, а поскольку Приказ МЗ Украи­ны № 356 запрещает это делать в клинических условиях, следовало искать способ дополни­тельной фасовки на разовые дозы в аптечных или заводских условиях. Это, во-первых, удорожало лечение, во-вторых, создавало ряд технических трудностей. В итоге, в условиях весьма амбива­лентной позиции МЗ Украины в отношении ЗПТ, применение метадона было отложено на неопре­деленный срок. В то же время факт регистрации сыграл определенную положительную роль, пос­кольку продемонстрировал и украинским профес­сионалам, и мировому сообществу, что Украина го­това внедрять современные методы лечения опи­оидной зависимости и профилактики ВИЧ/СПИД.

В июне 2003 г. по инициативе МЗ Украины и ПРООН (проект «Права человека в действии») была проведена Национальная конференця «Эпидемия ВИЧ/СПИДа и инъекционное потреб­ление наркотиков в Украине». В работе конфе­ренции приняли участие один из ведущих экспер­тов в данной области профессор Цюрихского университета Амброс Ухтенгаген и координатор программ ВОЗ по вопросам наркотической за­висимости Владимир Позняк. На конференции было отмечено, что эпидемия ВИЧ/СПИД раз­вивается в Украине преимущественно за счет инъекционного потребления опиатов, и всеми участниками было признано, что лечение зави­симости агонистами, в первую очередь метадо­ном станет эффективным методом профилакти­ки ВИЧ/СПИД.

Примерно в то же время группой специалис­тов Всеукраинской наркологической ассоциации во главе с Главным наркологом МЗ Украины А.Н. Ви-евским было подготовлено первое руководство для врачей «Использование заместительной терапии метадоном в лечении и реабилитации больных с синдромом зависимости от опиоидов» [24]. (Сог­ласовано с Департаментом организации медицин­ской помощи населению МЗ Украины 10.02.2004). В руководстве подробно описывается процедура проведения ЗПТ метадоном и, кроме того, говорит­ся, что ЗПТ является комплексным лечением. Наря­ду с заместительными препаратами должны ис­пользоваться психосоциальные методы, а также проводиться обследование и назначаться лече­ние в связи с соматическими и психическими за­болеваниями у пациентов. Также следует упомя­нуть, что при поддержке Европейского бюро ВОЗ была разработана дополнительная программа подготовки врачей-наркологов в рамках курса усовершенствования. В ней также подробно изло­жены как научные предпосылки к проведению ЗПТ, так и методика ее организации и проведения [25].

Следует упомянуть также о политике ограниче­ний и запретов на оборот наркотических и психот­ропных препаратов, которая в Украине является слишком жесткой, как пишет один из авторов нас­тоящей статьи (С Д.) [26, 27]. В его работах отмеча­ется, что имеет место совершенно парадоксальная ситуация: меры контроля мешают лечению, но пока не могут повлиять на незаконный оборот наркоти­ков. Кстати, все международные конвенции, нап­равленные на запрещение нелегального использо­вания наркотиков, предусматривают их примене­ние для медицинских целей и утверждают, что зап­ретительные меры не должны мешать лечению. Так что же тогда считать «значимой социальной проб­лемой»: возможную, но пока только гипотетическую утечку метадона из клиники на «черный рынок», где он и без того уже занял прочное место, или продол­жающуюся эпидемию ВИЧ/СПИД и увеличивающе­еся количество умерших больных, которые не полу­чили своевременной медицинской помощи?

В ноябре 2004 года по приглашению Минис­терства здравоохранения Украины в страну прибы­ла совместная миссия ВОЗ/ЮНЕЙДС/УООННП для оказания технической помощи, связанной с внедрением заместительной терапии опиоидами. По результатам работы миссии был подготовлен отчет [27], в котором было отмечено, что «серьез­ное положение с эпидемией ВИЧ в стране и ана­лиз доказательной базы заместительного лечения позволяет сделать вывод об отсутствии реальной альтернативы быстрому расширению масштабов ЗПТ Как и в случае других препаратов, метадон или другие заместительные наркотические вещес­тва не являются показанными для каждого потре­бителя наркотиков, но опыт других стран свиде­тельствует, что от 30 до 40% лиц с опиоидной зави­симостью должны получить доступ к заместитель­ному лечению с целью оказания влияния на ход эпидемии ВИЧ и потребление нелегальных нарко­тиков. «Для Украины, где по оценкам речь, идет о 200 — 595 тысяч ПИН, это может означать потреб­ность от 60 до 238 тысяч курсов ЗПТ» [28].

Последний год в Украине отмечен резким всплеском общественного интереса к програм­мам ЗПТ. Это связано с тем, что в нашей стране с 2004 года работают пилотные проекты замести­тельной терапии бупренорфином и в настоящее время ими охвачено более 500 пациентов. Некото­рые результаты этих проектов отражены в публика­циях, в том числе в международном научном жур­нале [29], а также в докладах на проведенной в ноябре 2006 года в Киеве итоговой конференции «Внедрение заместительной поддерживающей те­рапии для больных опиоидной зависимостью в Ук­раине». На конференции была принята резолюция, отражающая мнение профессионалов, занятых в сфере лечения опиоидной зависимости [30].

В 2007 году появилась реальная возможность развертывания в нашей стране метадоновых прог­рамм. Это вызвало очередную волну протеста со стороны некоторых общественных организаций и ряда специалистов в области наркологии. Обостри­лась дискуссия сторонников и противников ЗПТ в средствах массовой информации [7, 31-34]. При этом аргументы противников ЗПТ — все те же пропа­гандистские клише: «Посадить Украину на метадо-новую иглу», «Метадон — фашистское изобретение, названное в честь (итлера», «ЗПТ — это попытка ле­гализации наркотиков и происки Запада», исполь­зуется миф о высокой смертности клиентов мета­доновых программ и тп. В то же время отбрасыва­ются строгие научные доказательства эффектив­ности ЗПТ, в том числе и с применением метадона.

На сегодняшний день в мире накоплено значительное количество обоснованных научных данных относительно эффективности лечения наркотической зависимости, включая материа­лы о поддерживающем лечении метадоном. В мире количество пациентов с опиоидной зави­симостью, получавших лечение метадоном в 2005 году, составило 875000 человек. Это число постоянно растет почти во всех регионах мира. Поддерживающая терапия метадоном стала на­иболее распространенным подходом к лечению опиоидной зависимости. В европейском регио­не 76% программ заместительной терапии ис­пользуют метадон и, по расчетам, в странах Ев­ропы поддерживающее лечение метадоном пок­рывает около 80% потребности в таком лечении.

В 2003-2005 годах ВОЗ инициировала прове­дение многостороннего анализа этих данных, в кото­рые были включены результаты более чем 100 исс­ледований, выполненных в разных странах с исполь­зованием разных методологий вместе с рандомизи­рованными клиническими испытаниями, крупными проспективными долгосрочными исследованиями и специальными исследованиями по экономической целесообразности таких программ. Анализ науч­ных данных подтвердил, что заместительное под­держивающее лечение метадоном эффективно способствует:

—   уменьшению рискованных по отношению к ВИЧ-инфекции форм поведения;

—   улучшению физического и психического здоровья;

—   снижению смертности;

—   уменьшению употребления нелегальных наркотиков;

—   улучшению социальной адаптации;

—   снижению уровня преступности.

В этом контексте также важно принять во внимание, что метадоновая поддерживающая терапия (МПТ):

—   редко вызывает побочные эффекты, как пра­вило, существенно улучшая показатели состояния здоровья;

—   является более эффективной для удержания пациентов на лечении, чем бупренорфиновая;

—   более эффективно снижает употребление нелегальных наркотиков, чем бупренорфиновая;

—   во многих странах программы МПТ стоят Дешевле, и поэтому, экономически более целе­сообразны, чем программы с использованием бупренорфина.

Результаты исследования экономической целе­сообразности свидетельствуют что МПТ является экономически обоснованным выбором при назначе­ния адекватных доз и удержании пациентов в лечеб­ных программах. Изучение экономической целесооб­разности доказывает возможность экономии средств в 3 раза на затраты, связанные с социальными и услу­гами, медицинскими и в 7 раз, если учитывать зат­раты системы правоохранительных органов и др.

Накопленные в течение последних десятиле­тий данные свидетельствуют, что МПТ не только является эффективным способом лечения наркоти­ческой зависимости, но и выполняет важную роль в профилактике ВИЧ/СПИД. МПТ создает предпо­сылки для улучшения доступа к антиретровирусно-му лечению потребителей инъекционных наркоти­ков, живущих с ВИЧ/СПИД (вместе с предоставле­нием APT под непосредственным наблюдением) и лечению оппортунистических инфекций, таких как туберкулез. Роль ЗПТ является чрезвычайно важ­ной в улучшении удержании пациентов в програм­мах профилактики и формировании привержен­ности к лечению ВИЧ/СПИД

ВОЗ считает поддерживающее лечение мета­доном важным инструментом охраны обществен­ного здоровья в области лечения опиоидной зави­симости, профилактики и лечения ВИЧ/СПИД у потребителей инъекционных наркотиков» [35, 36].

В заключение необходимо отметить, что принятие решений о применении метадона в Украине должно осуществляться профессиона­лами в области здравоохранения. Наркополи­тика государства должна основываться на науч­но доказанных фактах, а не на пропагандист­ских клише, мифах и субъективных мнениях. Здесь важна роль специалистов, квалифика­цию и информированность которых по вопро­сам ЗПТ необходимо повышать. Следует также отметить роль представителей СМИ, которые формируют общественное мнение. Они дол­жны предоставить читателю не просто набор разных мнений, а показать еще, на чем эти мнения основаны, и обязательно помочь из противоположных точек зрения выбрать более аргументированную. Выяснить, где за мнением стоят многолетние научные наблюдения и стро­гие, методологически выверенные данные, анализировавшиеся профессионалами, а где всего лишь предрассудки, в буквальном значе­нии слова, т.е. когда суждение выносится до того, как оно проверяется разумом.

Пациенты, страдающие опиоидной зависи­мостью, как и все граждане Украины согласно законодательству имеют право на получение са­мых современных и эффективных видов меди­цинской помощи, к которым относится и замес­тительная поддерживающая терапия метадоном.

Литература

1.Збірник матеріалів п’ятої та шостої сесій Національного комітету з профілактики наркоманії та захворювання на СНІД. Стенограма виступів 19-20 грудня 1995р., Київ; 5 грудня 1996 p., Одеса. Київ.

2.Сердюк А.М., Синицький В.М., (орбань Є.М. «Стан та перспективи медико-біологічних досліджень з проблем наркоманії в Україні.»//Архів психіатрії. — 1998. вип. 1(16)-С 5-11.

3.Первомайский Э. Б., Линский И. В. Метадон:за и прс™в//Укрансьшй вісник психоневрології.-1998.-Т 6, вип.З.-С. 9-12.

4.Лінський І. В. Аналіз звіту спільної місії ВООЗ/ЮНЕЙДС/УООННЗ про впровадження замісної терапії наркоманій в Україні [Електронний ресурс] // Новини української психіатрії. — Харків, 2005. http://www.psychiatry.ua/articles/paper179.htm.

5.McLellan A. T; Arndt І. О.; Metzger D. S.; Woody G. E.; O’Brien С. Р. The effects of psychosocial services in substance abuse treatment//JAMA. — 1993. -Vol. 269, № 15. — R 1953-1959.

6.Janiri L, Mannelli R Persico AM, Serretti A, Tempesta E.Opiate detoxification of methadone maintenance patients using lefetamine, clonidine and buprenorphine// Drug & Alcohol Dependence. — 1994. — Vol. 36, № 2. — P. 139-145.

7.Линский И.В. Кайф будет диктовать свои законы. "Зеркало недели". № 13 (642) 7-13 апреля 2007

8.Уніфіковані стандарти наркологічної допомоги населенню в лікувально-профілактичних закладах України. Наказ МОЗ України № 226 від 27 липня 1998р.

9.  Ніколаі М. Місія з оцінки ситуації щодо замісної терапії. Україна. 21 -27 жовтня 2001. Не опубликовано.

10.Про Программу профілактики ВІЛ-інфекції/СНІДу на 2001-2003 роки. Затверджено Постановою КМУ від 11.07.2001 за №790

11.Ігнатов М., Штенгелов В., Власенко Л Замісна терапія з огляду на законодавство. / Замісна терапія. Аналі­тичний огляд. — Київ, Альянс 2001. С 4-6.

12.Кобыща Ю.В., Бюро ВОЗ в Украине. Личное сообщение. 2007

13.Join the Fight Against AIDS in Ukraine. http://data.unaids.org/pics/Partnership-Menus/PDF/ukrainefolder_en.pdf

14.Кузьминов В.Н., Абросимов А. С. Наркомании, токсикомании: фармакотерапия наркологических заболева­ний//Лекарственные средства в наркопсихофармакологии/Под ред. В. А. Шаповаловой, В. В. Шаповалова. — Харь­ков: Прапор, 2002. — С. 68-107.

15.Програма реалізації державної політики у сфері боротьби з незаконним обігом наркотичних засобів, психот­ропних речовин і прекурсорів на 2003-2010 роки. Затверджена Постановою КМУ від 4 ,06.2003р. №877

16.Концепція стратегії дій Уряду, спрямованих на запобігання поширенню ВІЛ-інфекції/СНІДу на періоддо 2011 року Затверджено постановою КМУ від 4.03. 2004р. № 264

17.Національна Програма забезпечення профілактики ВІЛ—інфекції, допомоги  та лікування ВІЛ—інфікова­них і хворих на СНІД на 2004 — 2008 роки. Затверджено постановою КМУ від 4.03. 2004р. № 264.

18.Аналитическая записка СБУ «Предварительные выводы СБУ относительно метадоновой заместительной те­рапии. Метадон — «за» и «против» vwvw.uiphp.org.ua

19.Methadone from Clinics is not the Culprit. SAMHSA News March/April 2004 http://www.samhsa.gov/SAM-HSA_News/VolumeXII_2/text_only/article5txt.htm

20.Краснов В.Н., Иванец Н.Н., Дмитриева ІБ., Кононец А.С., Тиганов А.С. «Меморандум «Нет» метадоновым программам в Российской Федерации (применение метадона нельзя рассматривать как лечение)». // Сборник «Со­циально значимые болезни в Российской Федерации» под редакцией Л.А. Бокерия и И.Н. Ступакова. — НЦССХ им. А.Н. Бакулева. — Москва, 2006.-С. 79-83.

21.Carmen Aceijas et all. Письмо Валерию Краснову и др. по поводу публикации "Нет метадоновым программам в РФ" 11 мая 2006 г. www.uiphp.org.ua

22.Alex Wodak. Re,- Memorandum — Say No to Methadone Programs in Russian Federation www.uiphp.org.ua

23.Наказ МЗ України № 159 від 08.04.2003 Про державну реєстрацію лікарських засобів.

24.Вієвський A.M., Дворяк СВ., Власенко Л.М. Використання замісної терапії метадоном у лікуванні та реабілі­тації хворих з синдромом залежності від опіоїдів (методичні рекомендації). Київ. 2003

25.Дворяк СВ., Власенко Л.М. Використання замісної підтримуючої терапії агоністамі опіатов в лікуванні і реабі­літації хворих на опіоїдну залежність. Учбовий модуль циклу тематичного удосконалення для лікарів наркологів та/чи циклу спеціалізації зі спеціальності «наркологія» ЗО- годинний курс. Київ. 2003

26.Дворяк СВ. Политика в отношении лекарственных препаратов. Что запрещать и почему? // Провизор. № 10 май 2004. С. 8-11

27.Дворяк СВ. Наркотики и психотропы: политика должна быть взвешенной, а запреты — разумными. Ежене­дельник «Аптека». № 20 (441) от 24.5.2004

28.Спільна позиція місія ВООЗ/ЮНЕЙДС/УООННП щодо замісної терапії в Україні (листопад 2004 року), проект звіту, червень 2005 р.

29.Bruce R. D., Dvoryak S., Sylla L., Altice F L. HIV treatment access and scale-up for delivery for IDU in Ukraine with opi­ate substitution therapy with buprenorphine — programme description and policy implications. // International Journal of Drug Policy (2007, in press).

30.Резолюція підсумкової конференції "Замісна підтримувальна терапія в Україні 2-3 листопада, 2006" www.uiphp.org.ua

31.Кужель А.В.Наркотический паек от государства, или Нужны ли «костыли» наркоману? «Зеркало недели». № 9 (537) 12- 18 марта 2005

32.Шевчук СВ. Наркомания как средство политрекламы. «Зеркало недели». № 10 (538) 19-25 марта 2005

33.Грига И.М., Бойко А.В. с соавт «Не стоит, госпожа Кужель, иронизировать…». «Зеркало недели». № 13 (541) 9- 15 апреля 2005.

34… Плюс наркотизация всей страны? «Зеркало недели» №8 (637) 3-7 марта 2007, http://wwwzn.ua/3000/3450/55977/

35.Совместная позиция ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС Заместительная поддерживающая терапия в ведении паци­ентов с опиоидной зависимостью и в профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа. http://www.wpro.who.int/NR/rdonl-yres/D3307E70-1F6C-4449-B35F-E0053A9194EF/0/PositionPaper_Russian.pdf

36.WHO Model List of Essential Medicines, 2007, http://www.who.int/medicines/publications/EssMedList15.pdf

ПСИХІЧНЕ ЗДОРОВ ‘Я / MENTAL HEALTH 2′(15) 2007

©Дворяк СВ. Штенгелов В. В., 2007