Достоинства и недостатки заместительной терапии метадоном с целью лечения опиатной зависимости. Авторы – практикующие врачи с многолетним опытом.
Метадон – много мифов и мало тайн. Из метадона можно слепить великолепную легенду. Его то провозглашают панацеей, то называют проклятьем Сатаны. Конечно, метадон – ни то и ни другое. Это просто лекарственное средство, обладающее полезными свойствами, способными вызвать изменения в поведении людей и способствовать улучшению их здоровья. Однако, подобно другим лекарственным средствам, метадон способен нанести вред, если его использовать неправильно. Хотя метадон является самым старым и самым популярным средством от героиновой зависимости, бупренорфин и метадилацетат также используются в США, причем результаты их применения уже задокументированы. Кроме того, возможно, что в отдельных случаях долго действующий морфин, налтрексон и другие средства тоже докажут свою эффективность и безопасность. В ходе своей практики примерно шестьсот австралийских врачей начали прописывать метадон для лечения зависимости и хронических болей. Примерно тысяча общественных аптек распространяет это лекарство зарегистрированным клиентам под врачебным надзором. Когда пациенты посещают своих врачей, они могут обсудить с ними вопросы зависимости. Они обсуждают наркотическую и алкогольную зависимость, депрессию, долги, семейные и служебные проблемы, пройденное лечение и будущие перспективы. Большинство клиентов уже участвовали в программах, основанных на полном воздержании – с переменным успехом. Хотя лечение метадоном не подходит всем пациентам, общие результаты более чем обнадеживающие. Лечение зависимости – не настолько "разочаровывающая" область, как считают многие. Один из наших коллег как-то заметил, что мы работаем "в зоне, граничащей с агонией". Люди, имеющие дело с лечением наркозависимости, знают, что, в конечном счете, успехов на нашу долю достается больше, чем потерь. Наша работа может так же служить вознаграждением, как и любая другая, особенно если использовать взвешенный подход, сочетая его с логикой и, в то же время, заботой о пациентах, используя все эффективные средства, включая, когда нужно, и метадон. Точно так же, как и в случае диабета, избыточного уровня холестерина или повышенного кровяного давления, каждый пациент, страдающий хроническими нарушениями, нуждается в тщательной оценке его состояния. При этом прежде всего должны быть рассмотрены нелекарственные виды терапии, и только если ничего не получится, можно оправдать применение мощных лекарственных средств, способных помочь пациентам достичь их целей. А цели у всех разные. Некоторые стремятся к временному воздержанию, не больше. Цели других более амбициозны – перестать употреблять наркотики инъекционным путем, улучшить свое финансовое положение, найти работу или продолжить обучение, обзавестись семьей.
История
Лечение метадоном было впервые применено на ограниченном числе пациентов в Нью-Йорке, в 1964 году. Успех был так велик, что уже через несколько лет в Америке возникла сеть клиник, предназначенных для большого числа наркозависимых, желающих лечиться. Кроме того, метадон начал применяться и в других странах, причем методы его применения были везде разными. Хотя метадон до сих пор запрещен в некоторых странах Европы, в связи с эпидемией ВИЧ-инфекции его применяют в качестве средства от наркозависимости почти везде. На сегодняшний день лишь Гонконг, Голландия и Квинсленд (Австралия – пер.) разрешили доступ к метадону практически всем нуждающимся в нем наркозависимым. Тот факт, что метадон законодательно запрещен в восьми штатах США и на севере Австралии, является признаком невежества и предрассудков, царящих в этой сфере. Впервые в Австралии метадон использовала врач-психиатр Стелла Далтон. Было это в 1969 году, в рамках амбулаторной программы по рецептурной выдаче средства через общественные аптеки. До этого она некоторое время проработала вместе с д-ром Винсентом Доулом и д-ром Мэри Нисуандер, которые начинали метадоновую терапию в Нью-Йорке. В итоге метадон стал частью общественного здравоохранения, а также частной практики Нового Южного Уэльса (Австралия – пер.) в 70-х годах. В ответ на эпидемию ВИЧ-инфекции начала 80-х была созвана "Специальная конференция системы здравоохранения". В результате возобладал подход, основанный на минимизации вреда, одной из частей которого явилась стратегия метадоновой терапии. Даже сегодня в австралийских университетах вопросам наркозависимости уделяется мало времени. При этом многие считают, что те скудные знания об этих вопросах, которыми мы обладаем, малополезны. Если бы врачи могли предотвратить 75% смертей от каких-либо иных причин, это было бы названо величайшим триумфом. Раздавались бы голоса, призывающие расширить сферу применения чудодейственной терапии и провести дальнейшие исследования с целью еще больше усовершенствовать ее. Однако в рассматриваемой нами области преобладает дезинформация, мифы и тайны. Некоторые ученые и политики считают, что лечение метадоном не совсем "законно" – и это несмотря на большое количество независимых исследований, подтверждающих необходимость его использования в повседневной врачебной практике! Иные общественные деятели выражают отрицательное мнение по поводу метадона, особенно упирая на то, что некоторые из пациентов лечатся слишком долго. В то же время проведенные медицинские исследования показывают, что если мы хотим добиться хороших результатов, многим пациентам необходимо долгое лечение. Эта сфера науки такова, что в ней находят свое место эксперты, малознакомые с теорией наркозависимости и ее лечения. Поэтому, несмотря на наличие разных подходов, большинство экспертов соглашаются использовать лишь самые распространенные из них. Больше всего нас беспокоят такие факты, как то, что мэр Нью-Йорка Джулиани предложил закрыть муниципальную метадоновую программу, а один из влиятельных сенаторов из Вашингтона разработал указ, запрещающий финансирование подобных программ. Оба эти решения были основаны на предрассудках и незнании вопроса. Если такая политика возобладает, результатом станет только большее количество смертей среди наркозависимых. Еще больше наркозависимых окажутся на обочине общества или в рядах преступников. Не существует доказательств того, что запрет на метадоновую терапию воспрепятствует вовлечению людей в употребление наркотиков. Попытки законодательно ограничить лечение метадоном предстанут в своем истинном свете тогда, когда будут созданы комиссии, способные объективно рассмотреть этот вопрос. Надеемся, что демократический процесс положит конец таким попыткам. Однако проблемы уже существуют – пациенты нервничают, а медперсонал находится в неуверенности.
Исследования свидетельствуют
Самый первый отчет о метадоновой терапии уже содержал в себе надежду для наркозависимых и их семей – в то время, когда существующие методы лечения были сильно ограниченными. Краткий исследовательский отчет д-ра Доула и д-ра Нисуандер, опубликованный в Журнале Американской медицинской ассоциации, был настолько многообещающим, что его предваряла специальная редакционная статья. Хотя выводы авторов были одновременно скромными и вызывающими, обещания были выполнены. Как подчеркивали авторы, принимая лекарство, наркозависимые утрачивали влечение к наркотику, возвращались к обычной жизни и зачастую прекращали употреблять наркотические вещества, снижая тем самым свой личный риск. Пациенты ежедневно сдавали анализ мочи; поначалу лечение было стационарным. Просьб о снижении доз метадона со стороны пациентов не ожидалось, однако сразу стало ясно – многие пациенты нуждаются в долгосрочной терапии. Через США и другие страны прошла волна понятного энтузиазма, связанная с расширением географии метадоновых программ. К сегодняшнему дню накоплено уже более 500 отчетов, исследующих различные аспекты метадоновой терапии. Все вместе они формируют солидную базу доказательств полезности лечения и помогают оптимизировать получаемые результаты. Главные факторы, способствующие оптимизации лечения – это, естественно, адекватные дозы и достаточный для излечения временной период. Таким образом, искусственные ограничения на длительность лечения или дозировку снижают эффективность терапии. Важные "дополнительные" факторы включают в себя привилегии при определении дозировки для стабильных пациентов, выдачу метадона на работу или на праздники, субсидии на медицинские нужды из страховых взносов или от государства, психологическая поддержка. Все эти факторы, вероятно, улучшают условия лечения и его результат. Неудивительно, что более качественное лечение, основанное на проведенных исследованиях, приводит к лучшим результатам. Однако тот факт, что неудачные методы остаются без должной оценки, наводит на грустные размышления. Вместо того, чтобы предлагать клиентам лечение, основанное на клятве Гиппократа – "по факту" заболевания, клиники зачастую применяют к пациентам общие схемы или даже аппелируют к законам, полностью несовместимым с успешной практикой. То, что пациенты остаются в программе, считается показателем успеха, поскольку в течение одного года менее чем 10% пациентов – следуя "естественной истории" зависимости и вне связи с типом лечения – удается воздерживаться от употребления опиатов. Поэтому 30% пациентов, оставшихся в программе, являются плохим результатом, 75% – это уже лучше, а 90% – совсем хорошо. Лечение настолько эффективно, что даже в отсутствие идеальных условий вызывает улучшение у большинства пациентов. Испытания метадона проводились в сопровождении психологической поддержки и без нее, при высоких и низких дозах и во многих других комбинациях. Кроме тех случаев, когда метадона лишали насильно, улучшение жизни наркозависимых всегда было налицо, в отличие от их "коллег", не проходивших лечения. Результаты лечения – меньше летальных исходов, ниже уровень безработицы, меньше инфицированных ВИЧ и гепатитом С, меньше преступности и употребления запрещенных наркотиков. На практике стабильные пациенты, получающие метадон, чаще всего проглатывают свою дозу сиропа каждый день, что позволяет им функционировать нормально, избавляя их от болезненного влечения к наркотикам. Они могут работать, водить машину, управлять станком или воспитывать детей. Некоторым из них даже нравится метадон, но большинство просто соглашается на том, что это лучший выход, чем их предыдущая жизнь, в которой им приходилось колоть героин несколько раз в день.
Практические детали
Героинозависимые, стремящиеся получать метадон, должны продемонстрировать своему врачу, что они действительно являются зависимыми от опиатов людьми. Оценка необходимости лечения обычно требует знания истории пациента; кроме того, проводится медосмотр, позволяющий четко диагностировать наркоманию и выяснить, были ли попытки пройти лечение. Анализ мочи поможет определить, употреблялись ли наркотики в течение предыдущих 6 дней. Следы от недавних и шрамы от давних уколов можно найти на венах. По состоянию зрачков можно выяснить, употреблялись ли наркотики (сужение) или пациент находится в состоянии абстиненции (расширение зрачков). Такая оценка отнимает меньше часа, хотя результатов анализа мочи приходится ждать день-два. На практике обычно возможно назначить метадон в день обращения. Пациенты принимают решение пройти курс жесткой терапии. Необходимо определить безопасную начальную дозу, которая затем будет повышаться, если это необходимо – до того момента, когда пациент сможет прожить 24 часа подряд без состояния абстиненции и влечения к наркотикам. Этот процесс может занять несколько недель, и его иногда в шутку называют "медовым месяцем". Врача может раздражать, что пациенты продолжают употреблять героин в первые недели лечения, однако даже превышение дозы рецептурного метадона может привести к передозировке, поэтому нельзя повышать дозы слишком быстро. Как только дозы стабилизируются, токсичность метадона снижается (даже если речь идет о высоких дозах). Некоторые пациенты жалуются на побочные эффекты – запоры и повышенную потливость. Такие симптомы обычно проходят, если чуть снизить дозы или изменить диету. Серьезные побочные эффекты встречаются чрезвычайно редко. Бывает, что пациенты страдают от промежуточного состояния, когда их предыдущая жизнь, полная непредсказуемости, сменяется размеренным, рутинным существованием. Посещение лечащего врача обычно позволяет пациентам касаться вопросов, которыми они ранее пренебрегали. Речь может идти о финансовых вопросах, жилищных, семейных проблемах, о работе или даже о состоянии зубов. Конечно, не во всех этих сферах состояние дел обнадеживает. Депрессия, встречающаяся очень часто, приходится обычно на этот временной период; вот почему иногда бывает необходимо прописывать пациентам антидепрессанты в комбинации с метадоном.
Мифы
Метадон вызывает массу слухов. "От него гниют зубы!", "Он проникает внутрь костей!", "С метадона сложнее слезть, чем с героина!", "Метадон изобрел Адольф Гитлер и назвал его адольфином!" Таким измышлениям можно противостоять с помощью разумных аргументов. Действительно, некоторые наркозависимые страдают кариесом, а другие долго "задерживаются" на метадоне; действительно, немцы изобрели метадон в период Второй Мировой войны как синтетическую альтернативу морфину.
Методы – общество – тюрьмы – больницы – клиники
Метадон может выдаваться в любых условиях – были бы доктор с медсестрой или провизор. Точно так же, как и в специализированных клиниках, метадон может с успехом выдаваться в тюрьмах, амбулаторных отделениях больниц, мобильных пунктах-автобусах, в офисах врачей и в общественных аптеках. Более того, у выдачи метадона вне больших клиник есть как минимум одно достоинство – меньше вероятность того, что пациенты будут пересекаться с активными потребителями наркотиков. Как прекратить прием метадонаТак же, как и другие лекарственные средства, метадон нуждается в правильной дозировке в течение всего периода терапии. Безусловно, это одно из тех решений, которые совместно принимаются врачом и пациентом, и здесь лучше избегать постороннего влияния. Иногда пациенты стремятся снизить дозы под влиянием близких, чиновников или по финансовым причинам. Исход этого зачастую бывает очень печален. Однако если обстоятельства благоприятствуют, а желание пациента имеет место быть, успешное снижение доз и даже полное воздержание от метадона возможны. От 10 до 25% пациентов прекращают употребление метадона каждый год. Некоторым из них удается воздерживаться от употребления наркотиков в течение долгого времени, другим приходится возвращаться для прохождения лечения в трудные для них периоды.
Низкая себестоимость
Во многих отчетах отмечается то, что внедрение метадоновой терапии для всех в ней нуждающихся отвечает всеобщим экономическим интересам. В частности, во всеобъемлющем исследовании, проведенном в Калифорнии, делается вывод о том, что каждый доллар, вложенный в метадоновую терапию, помогает обществу сэкономить целых семь долларов! Поэтому бесспорно, что метадон очень выгоден с экономической точки зрения. Чем метадон отличается от других методов лечения? Ответ на этот вопрос чрезвычайно прост: ничем! Ничем, кроме отсутствия понимания полезности этого лекарственного средства – иногда даже со стороны тех, кто его прописывает наркозависимым. И кроме трудностей, которые встречает метадоновая терапия. Кстати, учитывая отмечаемую в исследованиях безопасность и эффективность в лечении зависимости, положение врачей, пациентов, самого лекарства и природы этой самой зависимости не оправдывает тех беспрецедентных условностей, которые окружают вопрос выдачи метадона тем, для кого это вопрос жизни и смерти. А смертные случаи среди наркозависимых – трагическая реальность сегодняшнего дня.
Фармакология
Метадон – это наркотик, попадающий в ту же категорию, что и другие синтетические и естественного происхождения препараты, такие, как петидин, героин, морфин, кодеин и т.д. Метадон имеет с этими веществами перекрестную толерантность и перекрестную зависимость. То есть, у человека вырабатывается толерантность к опиатам вообще, а не к какому-то одному их виду. Точно так же человек становится зависимым ко всем опиатам, а не только к тому, который он употребляет. Поэтому возможно предотвратить эйфорию и другие эффекты опиатов, если поддерживать высокий уровень толерантности при назначении метадона; можно также избежать явлений абстиненции среди людей, давно употребляющих героин, если назначать достаточные дозы препарата. В целом, это и есть фармакологическая основа для использования метадона при долгосрочной заместительной терапии или краткосрочной детоксикации наркозависимых.
Вопросы лечения
С решением сложной проблемы зависимости связано много вопросов. Однако важно заметить, что ни один из этих вопросов не является уникальным, присущим только этой болезни или ее лечению при помощи метадона. Более того, каждый из этих вопросов имеет ответ; чтобы получить ответы, необходимо применить к вопросам ту же самую перспективу и логику, которой руководствуются медики при лечении других хронических заболеваний. Какими должны быть критерии отбора при назначении метадона?Такими же, как и в любой другой медицинской области – заключение, сделанное ответственным специалистом, о том, что пациенту требуется лечение и о том, что метадон может ему помочь. Во многих странах положено по закону принимать (а многие программы вводят их по своей инициативе) жесткие критерии отбора пациентов, предшествующие метадоновой терапии. На самом деле, для получения доступа к препарату, способному спасти жизнь пациенту, не требуется ставить барьеры. К примеру, для лечения потенциально смертельного заболевания абсурдно ограничивать пациентов по возрастному признаку. Представьте, что вы сообщаете 17-летней больной эпилепсией, что ей придется подождать, пока ей не исполнится 18, чтобы ей назначили терапию! Или требуете от человека, склонного к суициду, чтобы у него было уже две неудачных попытки "безлекарственной" терапии ("неудачи в лечении", по определению, должны были повлечь за собой безуспешные попытки покончить с собой), прежде чем вы назначите ему лекарство от депрессии…
Какие дозы метадона являются оптимальными?
Так же, как и при назначении любого другого лекарственного средства, оптимальная доза основывается на опыте лечения этим препаратом, а также индивидуальной переносимости его пациентом. Относительно метадона часто приходится слышать, что врачи "не верят в высокие дозы", или что они не изменяют однажды назначенные верхние пределы дозировки. Международная литература по этому вопросу разъясняет, что лучшие результаты лечения достигаются при назначении более 60 мг метадона в день. Поэтому нет смысла ставить пациентов в рискованное положение, считая более "нравственным" назначать низкие дозы метадона.
Какова оптимальная продолжительность лечения метадоном?
При назначении режима лечения важно учитывать, эффективно ли используемое средство и не связано ли его назначение с серьезными побочными эффектами (метадон отвечает обоим требованиям), и если есть основания считать, что прекращение терапии увеличит риск рецидива заболевания, чреватого смертельным исходом (как в случае с метадоном), лечение нужно продолжать неопределенное время. Обычно в медицине устанавливаются временные рамки для использования какого-либо препарата. В то же время обычным делом для метадоновых программ (в связи с их политикой) является требование к пациенту пройти детоксикацию за определенный период времени (несколько месяцев). Какова роль анализа мочи? Анализы мочи или крови должны играть в жизни пациентов метадоновой программы ту же роль, что и любой патологический анализ в обычной медицинской практике. Они подтверждают клинические заключения и/или обозначают возможные проблемы, незаметные для глаза врача. Ни больше ни меньше. В то же время нет смысла регулировать использование анализов мочи и их частоту. Обычная практика врачей, заключающаяся в том, что пациенты предоставляют образцы своей мочи на анализ, должна осуществляться только с согласия пациента. Если от анализов зависит, будет ли продолжаться лечение или нет, можно назвать это очень вредной практикой. Какова роль поддерживающих услуг в метадоновой программе? Так же, как и в любой другой медицинской практике, при назначении метадона крайне желательно обозначить и попытаться решить скрытые медицинские и социальные проблемы пациентов; однако здесь нельзя забывать, что "лучшее" – враг "хорошего". В области лечения наркозависимости – в отличие от других сфер медицины – некие структуры раз навсегда определили, что "поддерживающие услуги" должны предоставляться всем пациентам в качестве предварительного условия для назначения метадона. Цель такого подхода не ясна, если не считать ею желание законодательно ограничить доступ к метадону. Неужели лучше предоставить наркозависимым возможность продолжать колоться уличными наркотиками, чем прописать им лекарство, даже в отсутствие дополнительных услуг? К примеру, в США следствием такой политики явилось то, что 85% всех героинозависимых получают отказ от какой-либо помощи, поскольку существующие "доступные программы" набиты до отказа и больше не принимают новых клиентов. Необходимо, чтобы арсенал врача-терапевта содержал лекарственный метадон.
Как реагировать на трудные случаи?
В случае возникновения медицинской проблемы важно рассматривать постоянные признаки и симптомы как вызов, который принимают сообща и врач, и пациент. Некоторые врачи, назначающие метадон, считают, что если пациент продолжает употреблять наркотики, это может служить основанием для исключения его из программы. На самом деле это равносильно тому, как если бы больным туберкулезом сообщали, что следующий приступ кашля приведет к тому, что им перестанут выдавать противотуберкулезные препараты, или если бы программа лечения диабета отказывала в помощи тучному пациенту, которого застали за поеданием мороженого. Невозможно представить себе, чтобы врачи отказывали больным эпилепсией, раком, СПИДом или чем-либо другим, или, например, беременным женщинам – из-за того, что выяснили, что эти люди употребляют марихуану, кокаин или другой наркотик. Какая же грустная ирония в том, что пациенты, чьим основным заболеванием считается наркозависимость, обычно исключаются из программ на основании именно той проблемы, которая и заставила их искать помощи у врачей!
Заключение
Для экспертов почти невозможно признать, что лучшим выходом будет просто относиться к наркозависимости так же, как и к любому другому хроническому заболеванию. Однако истина в том, что после многолетнего анализа этой проблемы и вопросов пациентов метадоновых программ по всему миру, нашим заключением будет то, что в основе лечения наркозависимости должны стоять те же профессиональные и этические принципы, которые применяются к лечению всех других заболеваний.
Д-р Эндрю Бирн – терапевт в третьем поколении. Он занимается лечением наркозависимости в Сиднее (Австралия – пер.) уже 10 лет. Он является автором двух книг, рассматривающих вопросы наркозависимости, а также занимается профессиональным обучением медицинских специалистов, назначающих метадон.
Д-р Роберт Ньюмен – президент Общества партнерских клиник здравоохранения в Нью-Йорке. Он уже тридцать лет занимается лечением наркозависимости и исследованиями в этой области, а также является автором большого количества статей по этому вопросу. Он основал клиническую систему метадоновой терапии в Гонконге, в 70-годах. Вопросы австралийской наркополитики и лечения наркозависимости интересуют его с 80-х годов, когда он принимал участие в разработке этих концепций.