В данной публикации приведены веские и подтверждённые фактами доводы 23-х специалистов разных стран в пользу ЗПТ, а так же их ответы оппонентам — противникам данного вида терапии.
(по поводу публикации А. Берестова и соавторов «Осторожно — метадон!!!»)
Различие точек зрения на место заместительного поддерживающего лечения в общей системе медико-социальной помощи представляется совершенно естественным. В любой медицинской специальности это могло бы стать поводом для живой и заинтересованной дискуссии в профессиональной среде. К сожалению, в отечественной наркологии это стало причиной напряженного противостояния с постоянными попытками перевести сугубо медицинскую проблему в идеологическую плоскость. При этом непрофессионализм и невежество в понимании биологических основ болезни с легкостью компенсируются политическими обвинениями.
Существующие в мире проблемы помощи больным опийной наркоманией далеки от удовлетворительного разрешения. В связи с отсутствием эффективных и радикальных способов лечения опиоидной зависимости в мировой практике широкое распространение получили программы уменьшения вреда, ориентированные на снижение медицинских и социальных последствий злоупотребления наркотиками. Различие точек зрения на место заместительного поддерживающего лечения в общей системе медико-социальной помощи представляется совершенно естественным. В любой медицинской специальности это могло бы быть поводом для живой и заинтересованной дискуссии в профессиональной среде. В России и на Украине, к сожалению, это стало причиной напряженного противостояния с постоянными попытками перевести сугубо медицинскую проблему в идеологическую плоскость. При этом непрофессионализм в понимании биологических основ болезни с легкостью компенсируются политическими обвинениями. Наглядной иллюстрацией этому является брошюра: «Осторожно – метадон!!!» под авторством Иеромонаха Анатолия (Берестова), Шевцовой (Тузиковой) Ю. Б. и Каклюгина Н.В. В ней, в частности, указывается, что сторонников заместительного лечения опийной наркомании «объединяет сугубо прагматичный материально ориентированный подход к жизненным ценностям, неуважение к национальной и культурной самобытности нашей страны, патологическая связь с некоторыми международными организациями».
Основные доводы авторов — противников внедрения заместительного поддерживающего лечения метадоном в России сводятся к следующему:
- «Наркомания является, в первую очередь, духовной, а не физической болезнью».
- Заместительное лечение метадоном является ничем иным как заменой одного наркотического средства на другое. Такой подход обрекает больных на бессрочную наркотизацию и лишает перспектив выздоровления из-за еще более тяжелой формы зависимости от метадона.
- Использование агонистов опиоидов для целей лечения является фактической легализацией наркопотребления и ведет к отказу от поиска новых эффективных методов лечения ориентированных на полное воздержание.
- Назначение метадона из-за его токсичности приведет к большому количеству осложнений со стороны внутренних органов и систем.
- Длительное использование метадона в лечебных программах будет сопровождаться ростом толерантности с необходимостью увеличения дозы, нарастанием тяжести зависимости и возрастающим риском осложнений.
- Употребление на фоне заместительного лечения метадоном героина, что случается нередко, обуславливает высокий риск смертельной передозировки.
- «В странах Запада "метадоновые программы" подходят к своему логическому завершению, волна энтузиазма врачей и общественных деятелей по поводу их эффективности там уже спала».
Легко понять возникновение подобного рода опасений у людей, не имеющих ни малейшего опыта проведения заместительного лечения. Но эти подходы используются в мире уже более 40 лет, существуют тысячи научных публикаций, не оставляющих камня на камне от аргументации авторов публикации.
Начнем все же с истории синтеза препарата немецкими учеными и названного, якобы, изначально в честь Адольфа Гитлера долофином (адолфином). Разумеется, название лекарства не имеет значения для содержательных характеристик заместительного лечения, но постоянно приводится оппонентами, для создания изначально негативного к нему отношения. Кажется, пора развенчать этот миф. Вещество, получившее в последствии название метадон, было запатентовано в сентябре 1941 г. под названием Hoechst 10820. Название долофин препарату было дано уже американской компанией Eli Lilly после окончания войны. Оно произошло от двух французских слов: douleur – боль и fin – конец и никакого отношения к А. Гитлеру не имеет. Название адольфин для этого вещества не существовало, и было инспирировано в 70-ых годах Церквью Саентологии в попытках дискредитировать метадон как лечебное средство.
Теперь по существу основных утверждений оппонентов:
- Дискуссии по поводу того является ли опийная наркомания болезнью или духовно-нравственным изъяном закончились в мире много лет назад (Leshner A.I., 1997). Опийная наркомания – это хроническое рецидивирующее заболевание, «сложное состояние нарушенного здоровья, которое имеет социальные, психологические и биологические детерминанты и последствия, включая изменения в головном мозге. Это не слабость характера или воли». (Совместная позиция ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС, 2004 с.8).
- Заместительная поддерживающая терапия метадоном позволяет стабилизировать состояние больного, улучшить показатели соматического и психического здоровья, сократить употребление героина и ассоциированную с ним смертность, уменьшить риск инфицирования ВИЧ и снизить криминальную активность. Надуманным является утверждение, что заместительная терапия метадоном не позволяет рассчитывать на завершение лечения. Многочисленные исследования показывают, что от 22% до 86% клиентов программы метадоновой поддержки полностью прекращают употребление ПАВ (Maddux J., Desmond D., 1992; Kornor H., Waal H., 2005). Однако этот процесс длительный (может занимать несколько лет). У наиболее тяжелых больных первоочередной является задача паллиативной помощи. Абсолютно не соответствующим действительности является утверждение авторов о том, что внедрение метадона «привело к созданию следующей новой, ещё более тяжёлой в плане дальнейшего прогноза, группы наркоманов, на этот раз зависимых от метадона». На самом деле речь идет о зависимости больных людей от продолжения эффективного и безопасного лечения.
- Таким же абсурдным является утверждение, что применение метадона фактически является формой легализации наркопотребления. А как в таком случае оценивать назначение морфина и того же метадона для целей купирования болевого синдрома? Выделенным шрифтом утверждается, что «использование метода "наркотического пайка" фактически приостанавливает поиск эффективных методов лечения наркомании». Но нигде этого не произошло. Авторам даже не приходит в голову, что противорецидивная терапия налтрексоном, которая, по их мнению, является позитивной альтернативой метадону, разработана в США уже после внедрения программ заместительного лечения. Это в России, где законодательный запрет не позволяет использовать для целей лечения даже бупренорфин, не придумали ничего кроме «кодирования». К сожалению, назначение налтрексона оказалось значительно менее эффективной стратегий, что дало основание G.E. Bigelow и K.E. Preston заметить, что налтрексон являет собой « поучительный пример того, насколько огромным может быть несоответствие между фармакологической и клинической эффективностью» (Цит. по Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2005, с.243). Следует особо подчеркнуть, что заместительное лечение не ограничивается назначением метадона, пациенты получают широкий доступ к программам медицинской и социальной помощи, психологического консультирования и реабилитации.
- Утверждение о токсичности метадона не имеет под собой никаких научных оснований. В современной медицине не так много медикаментов изученных столь тщательно как метадон. Именно отсутствие токсических эффектов и позволяет пациентам принимать его длительное время. Напротив, на фоне приема метадона стабилизируется иммунный статус, нормализуется нейроэндокринное состояние (Stine S.M., 1997, с.68). У женщин, например, быстро восстанавливается нарушенный из-за предшествующего употребления опиатов менструальный цикл. Возможные побочные эффекты метадона в виде потливости, запоров, сексуальной дисфункции проходят после корректировки дозы.
- В своей публикации авторы утверждают, что «метадон с течением некоторого времени употребления начинает играть для пациентов роль “собственного” наркотика – прогрессирует увеличение потребляемых доз, активизируется поиск средств, усиливающих его эйфорическое действие и тому подобное». Рост толерантности к метадону в программах заместительного лечения является чистейшим мифом. Такой проблемы вовсе не существует, на это указывают многочисленные исследования. Надо полагать, что авторы, никогда не видевшие этих программ, не знают о том, что метадон при приеме внутрь не дает эйфоризирующего эффекта. Это показатель некомпетентности, когда представления, основанные на наблюдениях за пациентами с наркоманической мотивацией, употребляющих внутривенно уличный метадон экстраполируются на лечебные программы.
- Далее авторы утверждают, что фармакокинетические характеристики метадона обуславливают «высокое количество передозировок со смертельным исходом, когда участники программы на её фоне употребляют другие опиаты». На самом же деле опасность повышенного риска передозировки в случае приема героина на фоне заместительной терапии метадоном является надуманной, поскольку хорошо известно, что метадон в адекватных суточных дозах блокирует эффекты героина за счет механизмов перекрестной толерантности (Stine S.M., 1997, c.69). Пациенты программ заместительного лечения, в отличие от авторов брошюры, хорошо знают об этом феномене, поэтому намереваясь получить ожидаемый эффект от употребления героина стараются снизить перед этим дозу метадона.
- Наконец, пассаж авторов о «закате» программ заместительного лечения на Западе из-за тотального разочарования относительно их эффективности. Здесь мы сталкиваемся с прямой фальсификацией. При нынешних возможностях доступа к информации говорить неправду становится все труднее. В 1998 г. в США, на заместительной терапии метадоном находилось около 120 000 пациентов (Alterman A.I. et al., 1998, с.465). В последующие годы количество их увеличивалось, соответственно росту обращений за лечением по поводу героиновой зависимости и к 2005 году удвоилось, составив 240 000 (Medication-Assisted Treatment…, 2005). В европейских странах за последние годы, при общей тенденции по расширению возможностей для лечения, подходы, ориентированные на заместительные техники лечения (в основном это метадон), развиваются значительно быстрее, чем лечение, основанное на полном отказе от наркотиков (EMCDDA, 2005).
Нам, представителям академической науки и практического здравоохранения приходится оппонировать предвзятой позиции, где терапевтические подходы, официально признанные мировой медицинской практикой, квалифицируются как «диверсия Запада» или «происки эмиссаров международных фармацевтических концернов». Подобные «аргументы» находятся за рамками наркологии как науки. Мы считаем своим долгом представить профессиональному сообществу и всем заинтересованным лицам фактические данные, отраженные в научных публикациях и официальных документах:
- заместительная терапия официально поддерживается Всемирной организацией здравоохранения, Управлением ООН по наркотикам и преступности, Объединенной программой ООН по ВИЧ/СПИДу и определяется как «один из наиболее эффективных методов лечения опиоидной зависимости» (Совместная позиция ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС, 2004 с.2).
- метадон и бупренорфин включены в «Список основных лекарственных препаратов» Всемирной организации здравоохранения и рекомендованы к применению на основании научных исследований, построенных в соответствии с принципами доказательной медицины;
- Управление ООН по наркотикам и преступности официально заявляло, что использование заместительной поддерживающей терапии не является нарушением Конвенций 1961 и 1971 г.г.;
- данная методика принята более чем в 60 странах мира, в том числе законодательно разрешена в 12 из 15 республик бывшего СССР;
- число больных, получающих помощь в программах заместительного лечения опиоидной зависимости, постоянно растет и сегодня в мире их более 1 млн. человек, из них более 530 000 в Европе;
- заместительная терапия является экономически выгодной и наименее затратной, что подтверждается документами Управления ООН по наркотикам и преступности;
- российские наркологи в процессе представительных научных конференций по наркологии, прошедших в 2003-2006 годах, а также семинаров, проведенных под эгидой ВОЗ в Перми, Пензе, Нижнем Новгороде, Оренбурге, Ярославле, Иваново, Казани, Новосибирске, Томске, Твери, Барнауле, Красноярске, Уфе, Архангельске, Самаре, Ульяновске, Воронеже, Липецке, Челябинске, Курске и др. городах, высказались за необходимость открытого научного обсуждения заместительной терапии как одного из видов помощи больным опиоидной зависимостью.
Авторы:
О. Г. Блинова, директор автономной некоммерческой организации «Центр АнтиСПИД», врач инфекционист, руководитель программы СВ (Воронеж)
Литература:
Сиволап Ю. П., Савченков В. А. Злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость. – М.: Медицина, 2005. – 301с.
Совместная позиция ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС. Заместительная поддерживающая терапия в ведении пациентов с опиоидной зависимостью и в профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа. 2004. — 36с.
Alterman A. I., McLellan A. T., O’Brien C. P., McKay J. R. Clinical textbook of addictive desorders /edited by Richard J. Frances and Sheldon I. Miller.—2nd ed. / New York: Guilford Press., 1998, 637 р.
EMCDDA 2005, European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Annual report on the state of the drugs problem in the European Union and Norway 2005, EMCDDA, Lisbon, 2005.
Kornor H., Waal H. From opioid maintenance to abstinence: a literature review. // Drug Alcohol Rev. – 2005. – V. 24. – N 3. – P. 267-274.
Leshner A. I. Addiction is a brain disease, and it matters. //Science.1997 Oct.3; 278(5335):45-7.
Maddux J. F., Desmond D. B. Methadone maintenance and recovery from opioid dependence. // Am. J. Drug Alcohol Abuse. — 1992. – V. 18. — N 1. – P. 63-74.
Medication-Assisted Treatment for Opioid Addiction in Opioid Treatment Programs. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 43. DHHS Publication No. (SMA) 05-4048. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2005.
Stine S. M. New treatments for opiate dependence /edited by Susan M. Stine and Thomas R. Kosten / New York: Guilford Press. 1997, 286 р.