С. Дворяк
Один главный врач — руководитель областного Центра профилактики и борьбы со СПИД (безразлично, из какой области), утверждал, что лично он не верит в существование специального вируса, который вызывает СПИД. Иначе говоря, профилактикой и борьбой с болезнью он руководит, а вот верить — не верит. Одним из основных аргументов в его арсенале был тот, что ВИЧ, мол, не высеян на курином эмбрионе. А если так, то его и не существует. Тут не место дискутировать на тему существования (или несуществования) вируса, от которого, по научным оценкам, страдает приблизительно 42 и умерло (только по последним данным) 3,6 миллиона людей на нашей планете. Впрочем, хотелось бы из этогокрасноречивого эпизода сделать некоторые выводы. Их может быть, по меньшей мере, два. Во-первых, нет такой фантастической идеи, которая не могла бы прийти в голову человеку, даже если он занимает высокую должность и располагает соответствующими полномочиями; и, во-вторых, чтобы вирус иммунодефицита человека беспрепятственно развивался, ему необходим совсем не куриный эмбрион, а что-то другое, что содержится в головах очень многих людей. Например, предрассудки; заблуждения; устаревшие стереотипы; страх и тревога, вызванные невежеством; равнодушием к чужой беде; желание контролировать все, что только можно, и т.п. Другими словами, психологические факторы куда важнее вирусологических, когда во главе угла стоит проблема формирования национального ответа на эпидемию ВИЧ/СПИД в Украине. Вот уже несколько лет в Украине не удается реализовать Национальную программу профилактики ВИЧ-инфекции и СПИД в той части, где речь идет о внедрении заместительной терапии для наркозависимых. На сегодня в мире проведено свыше 100 контролируемых исследований, посвященных медицинскому применению метадона и других препаратов заменителей. Все они подтвердили: заместительная терапия способствует значительному снижению рискованного поведения, и ее можно рассматривать как средство профилактики ВИЧ/СПИД. Ведь если благодаря лечению человек перестает колоться, то у него значительно снижается вероятность заболеть, поскольку основным путем передачи ВИЧ сегодня в Украине остается шприцевый. В свою очередь, мероприятия, призванные снизить риск заболевания, называются профилактикой данного заболевания. Как говорится: «Остановим СПИД, пока он не остановил нас». Второй важный аргумент в пользу заместительной терапии: сегодня большинство больных СПИД, которым нужна высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) — это инъекционные потребители опиатов. Чтобы их лечить, — а лечение для них буквально представляет собой вопрос жизни и смерти, — необходимо сначала добиться хотя бы минимальной стабилизации их поведения. ВААРТ требует от пациента дисциплины и неуклонного ежедневного, ежечасного соблюдения всех распоряжений врача, т.е. приверженности лечению. Достичь этого с больным, вынужденным ежедневно из-за своей болезни добывать дозу наркотика, практически невозможно. Таким образом, чтобы обеспечить приверженность лечению СПИД, нужно сначала помочь человеку справиться с тягой к наркотику. Это достигается благодаря заместительной терапии. В данном случае эффект двойной. В одном и том же месте больному выдается и заместительная терапия, и ВААРТ, причем нет никаких проблем с его явкой за лекарством, поскольку потребность в наркотике гарантируется природой болезненного влечения. Еще одно важное обстоятельство в пользу заместительной терапии. Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией предоставил Украине грант на сумму 92 млн долларов. Если на протяжении ближайшего года она не выполнит взятых обязательств и не начнет в полном объеме лечения больных СПИД, то лишится около 70 млн, которые просто не поступят в страну. А выполнить обязательство можно будет лишь при условиях использования заместительной терапии как предпосылки для обеспечения ВААРТ всех, кому она нужна. Несмотря на все это, даже начать программы заместительной терапии метадоном, не говоря уже о том, чтобы ввести их в достаточном объеме по всей стране, так и не удается. Причина — слишком строгий контроль за оборотом наркотиков, в частности метадона. Хотя многочисленными исследованиями доказано, что пероральный, контролируемый, организованный в медицинском учреждении регулярный прием метадона значительно снижает степень отрицательных последствий опиатной наркозависимости, хотя лечение метадоном проводится во всех странах Европейского Союза, в т. ч. и в тех, которые недавно в него вошли (Польша, Словакия, Литва и др.), не говоря уже о США и Канаде; несмотря на то что метадон начали применять в тех местах, где пока с либерализмом и демократией дела продвигаются не очень быстро, а именно в Иране, Китае, Таиланде, применение его в Украине и дальше наталкивается на явное сопротивление. Но, обратите внимание, нелегальный метадон для инъекций уже давно поступает на черный рынок и вдобавок в довольно большом количестве. В результате возникла совсем парадоксальная ситуация: мероприятия по контролю за оборотом медикаментов могут воспрепятствовать лечению, но пока не могут помешать их незаконному обороту. При этом следует принимать во внимание, что все международные конвенции, направленные на запрет незаконного оборота наркотиков, предусматривают их использование в медицинских целях и декларируют, что запретные мероприятия не должны мешать лечению.
Справедливости ради нужно отметить, что противники внедрения заместительной терапии в практику встречаются везде: и среди медиков, и среди широкой публики, и даже кое-кто из пациентов высказывает большие опасения, что заместительная терапия усложнит для них отказ от наркотиков в будущем. Но все-таки главную роль в установлении барьеров на пути применения этой медицинской технологии играют силовые структуры. Представители СБУ, в частности, во время круглого стола, посвященного этой проблеме, подали свои возражения в виде короткой аналитической записки, которая так и называется — «Предварительные выводы СБУ относительно метадоновой заместительной терапии: метадон — «за» и «против». Отдавая должное последовательности, с которой уважаемое ведомство отстаивает свою позицию, необходимо сказать, что никаких «за» в документе приведено не было. Впрочем, как и не было подписи автора(ов), ссылок на научные исследования, цифр и, откровенно говоря, фактов. Были мысли, оценки и фантазии, а также итоговый вывод: «Мы — против». Были и данные, которые соответствуют действительности с точностью до наоборот. Например, в записке сказано: «…Страны Западной Европы отказываются от метадоновых программ». В то время как результаты ежегодного (2003 г.) официального отчета Европейского центра мониторинга свидетельствуют о том, что количество лиц в ЕС, которые получают метадон, за последние 3 года выросло вообще на 34 %, а в некоторых странах, таких как Норвегия, — в 8 раз. И поскольку персональной полемики в подобной ситуации не получается, то мы бы хотели, обращаясь абстрактно к адресату, высказаться вместе с тем целиком конкретно по сути этого чрезвычайно важного вопроса. Итак, почему мы считаем, что внедрение заместительной терапии настолько актуально, с одной стороны, и что мешает этому — с другой?
Первое. Украина находится сегодня в эпицентре эпидемии ВИЧ/СПИД в Восточной Европе. Количество людей, которые живут с ВИЧ, по данным Министерства здравоохранения, составляет 65 495 человек, тех, кто болен СПИД сегодня, — 6813, а тех, кто уже умер от этого недуга, — 3974. Но это только зарегистрированные случаи. Если мы обратимся к расчетным данным, которые составляются по специальной методике Объединенной программы по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС), то увидим, что ВИЧ-инфицированных в стране — от 250 до 400 тыс., а умерших от СПИД — около 11 тыс. Таким образом, нельзя сказать, что распространение эпидемии определяется скромными масштабами и, соответственно, незачем бить в набат. Как и в начале эпидемии, движущей силой ее развития остается инъекционное потребление наркотиков, т.е. чаще всего люди заражаются из-за шприцов, которые они используют совместно с другими без предыдущей дезинфекции. И хотя количество инфицированных половым путем с каждым годом возрастает, инъекционный до сих пор занимает первое место. Особенно неблагополучным местом являются тюрьмы. В местах лишения свободы, по понятным причинам, доступ к чистым шприцам очень ограничен, и потому если появляется возможность употребить наркотик, то одним инструментом колется до 30 лиц (данные получены методом проведения фокус-групп из ПИН). Именно этим можно объяснить высокий процент ВИЧ-инфицированных среди заключенных — около 7%. Хотя нужно учесть и то, что около 65—70 % лиц, которые оказываются за решеткой, имеют проблемы с наркотиками и алкоголем. А сколько всего людей в нашем обществе страдает от наркозависимости или просто употребляет инъекционные наркотики? На этот вопрос есть ответ. Количество лиц, за которыми наркологическая служба ведет наблюдение в связи с развитием в них симптомов, вызванных злоупотреблением наркотическими веществами, составляет около 85 тыс. людей. Однако это те, кто по ряду причин обратился за медпомощью, причем в государственные учреждения. Те же, кто искал ее у частных специалистов или обращался анонимно, в это число не вошли. Кроме того, велик процент тех, кто употребляет наркотики, но не нуждается в специальной помощи. Они, возможно, и не являются субъектами наркологической деятельности, тем не менее, представляют группу риска с точки зрения заболевания инфекциями, которые передаются через кровь (ВИЧ/СПИД и гепатиты В и С). И таких в стране, как показывают специальные социологические исследования, 560 тыс. Таким образом, выходит, что двойная эпидемия ВИЧ/СПИД и наркопотребления достигла такого уровня, который по-настоящему угрожает безопасности страны. По прогнозам, до 2010 года мы можем иметь свыше миллиона инфицированных и десятки тысяч умерших. Если бы в результате военных действий или атаки террористов общество понесло такие потери, то это, наверное, послужило бы поводом объявить всеобщую мобилизацию. В данном же случае, несмотря на очевидную угрозу, именно структуры, которые отвечают за безопасность страны, обнаруживают удивительное равнодушие и бездеятельность. К сожалению (а может, к счастью), большинство наших граждан пребывает в счастливой уверенности, что ни наркотики, ни ВИЧ/СПИД не являются их персональной проблемой. Однако дело в том, что большинство людей, которые живут с ВИЧ, не подозревают об этом. А для многих родителей информация о том, что их сын или дочь употребляют наркотики, почти всегда звучит — как гром среди ясного неба. Но даже если речь идет не о вашем ребенке, а только о его товарище, однокласснике или сексуальном партнере, то разве это не повод считать, что гром гремит где-то рядом?
Второе. Альтернативы заместительной терапии, по сути, нет. Очень немного пока что делается для того, чтобы остановить распространение наркотиков. Здесь хотелось бы сосредоточиться на вопросе лечения. Не потому, что профилактика кажется нам чем-то несущественным, а потому, что знаем: квалифицированную и эффективную профилактику нельзя наладить там, где не научились грамотно лечить заболевания. Если в нескольких городах, прежде всего в Киеве, организована квалифицированная помощь наркозависимым (притом, что при условии отсутствия адекватного финансирования доступ пациентов к лечению остается ограниченным), то в большинстве городов Украины больные лишены современной, научно обоснованной лечебной, а главное — реабилитационной поддержки. Некоторые политики стараются симулировать решение проблемы строительством реабилитационных центров. Однако при этом совсем не учитываются экономические факторы и количественные показатели. Любой реабилитационный центр с программой, ориентированной на полный отказ от наркотиков, сможет эффективно пролечить самое большее 120—150 чел. в год. Стоимость же такого лечения будет составлять не менее 2500—3000 грн. на одного пациента в месяц с учетом оплаты его круглосуточного содержания, работы квалифицированного персонала, оборудования, медикаментов и т.п. При этом, как показывают научно обоснованные расчеты, останутся наркоравнодушными и не возвратятся к приему наркотиков 25—30 % пациентов. И это в том случае, если программа будет профессиональной и, соответственно, эффективной. Если же нет — то процент вылеченных будет еще меньшим. Теперь сравните нужды. При количестве наркопотребителей 560 тыс. в лечении нуждается не менее 40—50 тыс. больных в год. Если каждому из них мы должны предоставить помощь в реабилитационном центре и израсходовать на него 8—9 тыс. грн., поскольку продолжительность лечения составляет не менее 3-х месяцев, то простые подсчеты показывают: нам нужно минимум 300 таких реабилитационных центров с общим бюджетом в пределах 1,3 миллиарда (!) грн. Этот объем финансирования можно сравнить с бюджетом всей медицинской отрасли, и, конечно же, взять их просто неоткуда. Не говоря о том, что нет такого количества специалистов, которые могли бы обслуживать эти центры. С другой стороны, применение заместительной терапии делает медпомощь и доступной, и эффективной. Использование метадона позволяет значительно улучшить состояние больного при условии в 7—8 раз меньших затрат, которые предполагает его лечение в реабилитационном центре.
И еще один важный аргумент в пользу лечения. Выгоду от него, как доказали специальные исследования, проведенные в Европе, получают не сами наркопотребители, а общество, поскольку значительно уменьшается пресс социально-экономических проблем, связанных со злоупотреблением наркотиками (финансирование больниц, тюрем, полиции и т.п.). Вот несколько важных цифр, которые отображают экономическую сторону вопроса. Сравнительные показатели затрат на одного наркопотребителя в год (в дол. США), сделанные на основании специального исследования Департаментом служб по вопросам химической зависимости (DASA) и Национальным институтом изучения наркозависимости (NIDA)
США в 1991 г. :
- Без лечения, на улице $43 000;
- в тюрьме $43 000;
- в продолжительной программе, ориентированной на отказ от наркотиков $11 000;
- в поддерживающей терапии метадоном $2400.
Сразу подчеркнем: применение метадона не исключает реабилитации. Реабилитационные центры должны существовать и предоставлять помощь определенному контингенту больных. Речь идет о том, что сами они не решают проблему и что заместительная терапия является весьма важным дополнением к уже существующим методам лечения опиоидной зависимости.
Третье. Эффективность и безопасность заместительной терапии хорошо доказаны. Она применяется во всех европейских странах и внедряется в странах Азии (Китае, Индонезии, Филиппинах, Таиланде, Киргизии). Количество пациентов, которые регулярно получают, например, метадон как терапевтическое средство, составляет в Европе 400 тыс., в США — около 200 тыс., в Австралии — 20 тыс. По данным на 2002 год, количество метадоновых пациентов (на 100 тыс. населения в возрасте от 16 до 60 лет) составляло в Великобритании, Бельгии, Италии, Ирландии и Испании от 96 до 206. В некоторых странах, например в Германии, метадон назначают врачи общей практики. В Испании практически во всех тюрьмах существуют метадоновые программы и т.п. В Плане действий ЕС относительно наркотиков в качестве одной из основных задач формулируется «существенное увеличение количества успешно пролеченных наркозависимых людей». Именно заместительная терапия позволяет достичь этого.
Четвертое. Поскольку логически обоснованных научными данными аргументов против заместительной терапии не существует, то возникает вопрос: с чем же связано отчаянное сопротивление, направленное против вообще медицинского по своей сути метода? Почему серьезные организации так активно выступают против лечения наркозависимых и против эффективной профилактики ВИЧ/СПИД? Существует по меньшей мере две группы причин. Во-первых, эмоциональные. Вне сомнения, многие наши сограждане в глубине души не считают наркозависимость болезнью. Они убеждены, что «наркоман — сам виноват», что на в самом деле нужны твердые мероприятия и, как недавно в частной беседе высказался один полковник милиции: «Посадить бы в наручники на полгода — вся бы болезнь прошла». Кстати, может, и прошла бы. Известно, например, что в блокадном Ленинграде очень многих болезней не было. Сильный стресс иногда спасает от болезней, но в значительной степени сокращает жизнь. К счастью, не так уже и много возможностей применять такие мероприятия осталось в нашем обществе. Да вот беда, существуют граждане, которые очень переживают оттого, что не всегда можно применить наручники и подобные средства влияния. Очень бы им хотелось, чтобы можно было все общество поделить на «правильных» и «неправильных». И неправильным (например, потребителям наркотиков) оставить из всех прав разве что право благодарить руководство за возможность работать на принудительных работах. В глубине души многие убеждены, что наиболее эффективное средство — это запрет. И чем больше запрещать, тем лучше будет результат. А если результата нет — значит, запрет недостаточно твердый. Поэтому его нужно усилить. Тем и отличается научный подход от подхода, опирающегося на так называемый здравый смысл, что при научном подходе ничего не принимается за истину без доказательств. А доказательством является практика, опыт. Если опыт подтверждает, что применение заместительной терапии влияет на уменьшение потребления нелегальных наркотиков, снижение преступности и распространение ВИЧ, то это достаточное основание, чтобы данную терапию проводить. Но если эмоции подсказывают, что все это «либеральная ерунда», а на самом деле нужно «тянуть и не пускать», то голос разума вряд ли будет услышан. Заместительная терапия — это своеобразный тест на признание того факта, что наркозависимость является болезнью. Если вы убеждены, что наркозависимого следует лечить, то, как и в случае с любой другой болезнью, вы оставляете решение вопроса «как лечить?» за медицинской корпорацией. Но если доминирует убеждение, что дело в преступном поведении, то, естественно, в голову приходят силовые средства влияния. По своей сути реабилитационные программы ориентированы на отказ от употребления наркотиков, и по этому признаку они довольно близки к воспитательным мероприятиям. Они предлагают больным отказаться от болезни. Заместительная же терапия принимает больного таким, каким он есть, облегчает его страдания и уменьшает проблемы общества, т.е. не учит жить, а просто помогает. Именно с таким подходом и не могут согласиться те, кто считает, что имеет право учить и исправлять.
Известный американский психолог Крик (Kreek) вместе с другими авторами описал несколько социально-психологических причин, по которым люди не воспринимают заместительную терапию. В современном обществе доминантными категориями являются конкуренция и автономия. Употребление наркотиков обусловлено противоположными качествами: зависимостью, пассивностью и поиском удовлетворения. Поэтому такие черты личности общество воспринимает как недостатки и немало людей испытывает соблазн изменить эти черты характера больного твердыми мерами воздействия. Однако проблема заключается в том, что эти мероприятия не срабатывают и в результате лекарство оказываются еще хуже, чем болезнь.
Вторая же группа причин — материальные. Не секрет, что наркопотребители во многом помогают силовым органам: их несложно задерживать и за счет этого повышать показатели раскрытия правонарушений, они не оказывают серьезного сопротивления при требовании денег и при требовании сотрудничать. Кроме того, наверное, существуют сотрудники милиции, прямо заинтересованные в незаконном обращении наркотиков. Коррупция в правоохранительной системе ни для кого не является секретом. Об этом говорят на всех уровнях, вплоть до высшего. Учитывая эти обстоятельства, не всегда легко ответить на вопрос, чьи права защищают правоохранительные органы, так отчаянно сопротивляясь внедрению медицинского метода в медицинскую практику.
Пятое и последнее. Большинство профессионалов и представителей международных организаций — ВОЗ, ПРООН, ЮНЭЙДС — сходятся на том, что одной из самых серьезных проблем в сфере ВИЧ/СПИД являются стигматизация и дискриминация, которые ощущают на себе инфицированные ВИЧ люди. На ПИН эта проблема ложится двойным прессом. Они в глазах огромного количества граждан являются изолированными и лишенными права на сочувствие. Даже наиболее гуманистически настроенные врачи могут сказать о каком-то своем пациенте со СПИД: «Это же надо, такой красивый человек, совсем случайно заболел, не по своей вине». При этом не замечают, что тот, кто употреблял наркотики, уже автоматически относится к «виновным», а посему, не заслуживает сочувствия и помощи, во всяком случае не в той степени, как «нормальный». Именно стигма с дискриминацией являются теми обстоятельствами, из-за которых болезнь загоняется у подполье, криминализируется, а пациент фактически лишается медицинской и социальной помощи. Когда наркозависимым, вопреки научным данным и опыту множества лечебных учреждений за границей, сегодня отвечают отказом в квалифицированной и эффективной помощи, то это подтверждает тот факт, что дискриминация в обществе существует и поддерживается. Таким отношением наше общество не только уменьшает свои шансы остановить эпидемию ВИЧ/СПИД и уменьшить вред, наносимый употреблением наркотиков, но и расписывается в своей нецивилизованности и неспособности придерживаться общечеловеческих гуманистических принципов, которые давно уже стали базовыми для большинства европейских стран, на единство с которыми мы пока еще продолжаем претендовать.
В конце хотелось бы напомнить одну давнюю историю. Жил в ХІХ веке в Петербурге очень знаменитый врач на имя Федор Гааз. Родился он в Германии, но почти всю жизнь прожил в России и прославился не только медицинскими достижениями, но и исключительными свершениями на ниве благодетельности. Он лечил нищих, строил приюты, помогал сиротам и т.п. И все-таки в истории Российской империи он остался человеком, который изменил кандалы. Те самые кандалы, которые носили на ногах тысячи и тысячи русских каторжников. Более радикальные деятели, конечно же, требовали отменить кандалы вообще, но при этом они ничего не добились. Тем временем доктор Гааз потратил немало лет на то, чтобы преодолеть сопротивление царской бюрократической машины и обеспечить людей облегченными цепями, которые не так травмировали тело. На этом примере можно хорошо заметить разницу в менталитете западных людей, которые стремятся найти компромисс и уменьшить вред, в то время как славянская душа рвется к максимализму и требует сразу всего. Заместительная терапия не решает проблему наркомании, но она очень облегчает бремя проблем, связанных с ней. Попытки же «вылечить» наркозависимых ведут пока что только к увеличению проблем и никак не помогают их решить.
Похоже, настало время все-таки отважиться и выбрать с двух зол… хотя бы не оба.