Меню


Форма входа

“Підтримувальна” терапія наркозалежності: чия заслуга і чому це важливо

Проблема полягає в тому, що до сьогодення, коли майже мільйон людей в усьому світі отримує метадонову терапію, заперечення концепції, що її було введено Доулом та Нівандером, все ще залишається скоріше правилом, ніж виключенням, а подолання абстиненції як універсальна задача лікування все ще домінує навіть серед професіоналів у сфері лікування наркозалежності.
“The International Journal of Drug Policy”
№20, 2009, стор. 1-3
Нещодавно було зроблено заяву, що заслуга у впровадженні метадонової підтримувальної терапії опіатної залежності належить не Вінсенту Доулу (Dr. Vincent Dole) та Марії Нісвандер (Dr. Marie Nyswander), а скоріше канадійцю Роберту Хеллідею (Dr. Robert Halliday). Один з авторів висловився таким чином: “Наприкінці 50-х років минулого століття у м. Ванкувер (Британська Колумбія) Хеллідей започаткував метадонову терапію для лікування героїнової залежності, а у 1963 році впровадив програму метадонової терапії” (Bayes, 2007). Чи можна й чи слід його вважати фактично першим, хто ввів поняття та започаткував практику “підтримувальної” терапії наркозалежності? Схоже на те, що відповідь на це питання – “ні”.
У 1963 році в одній із своїх статей Хеллідей писав: “...зараз уже широко розповсюдженою є точка зору, що наркозалежна людина є хворою у фізичному, психологічному та соціальному сенсі, що потребує медичного та іншого втручання” (Halliday, 1963). Хоча навіть сьогодні твердження про “широку розповсюдженість” здається, на жаль, перебільшенням, Хеллідей зробив чималий внесок до справи подолання наркозалежності шляхом поновленого привертання уваги до точки зору, що її було висловлено сорока роками раніше Комітетом Роллестона в Англії: “...Mорфінову та героїнову залежність слід розглядати як патологічний стан, а не просто як різновид розбещеності” (Міністерство охорони здоров’я, 1926 р.); по суті Комітетом було зроблено висновок, що її слід відносити до сфери “відповідальності лікарів” (Berridge, 1980).
Щодо фундаментальній концепції наркозалежності як медичної проблеми, що недвозначно відносить її до сфери діяльності лікарів Роллестон, Хеллідей та Доул явно були однодумцями. Вони також поділяли й інші погляди, що їх було висловлено у Звіті Роллестона: “...неприйнятним є тривале постачання наркотичних препаратів пацієнту – безпосередньо чи за рецептами – лише задля задоволення наркозалежності”. Цілком в такому ж дусі Хеллідей проголосив “...помилковим ... погляд, згідно з яким наркотичні речовини слід регулярно надавати наркозалежним на основі підтримки” (Halliday, 1963). В той же час, як прихильників, так і критиків Доула та Нісвандер могло б здивувати те, що в одній із своїх найбільш ранніх робіт вони давали відсіч тим, хто “...помилково припускають, що ми даємо наркозалежним метадон як легальний замінник героїну”, продовжуючи, що вони “...не вважали б це належною медичною практикою” (Dole & Nyswander, 1968)
Проте, коли справа дійшла до рекомендацій та лікарської практики, що мали б бути наслідком цих спільних поглядів, Роллестон та Хеллідей дійшли висновків, що дуже відрізнялися від висновків Доула та Нісвандер. Так, Роллестон недвозначно обмежив призначення (“зазвичай малих” доз) опіатів “особам, яких – після застосування усіх можливих засобів лікування – не можна повністю позбавити вживання наркотичних речовин...” Навіть у таких виключних випадках Роллестон все ще тримався за ідею “лікування”: “Не слід ... стосовно будь-якого випадку, яким би безнадійним він не здавався на перший погляд, легковажно припускати, що досягнутий мінімум використовуваної наркотичної речовини є таким, що його не можна зменшувати і що його можна застосовувати безмежно” (Ministry of Health, 1926).
Небажання Роллестона затверджувати призначення опіатів для наркозалежних, окрім як на дуже вузько визначеній виключній основі (і навіть у цьому випадку – з надією “вилікування” в кінцевому рахунку), не є дивним, враховуючи обмеженість можливостей фармакології на той час. Однак терапевтичний інструментарій, що є у розпорядженні тих, хто займається лікуванням наркозалежних, значно розширився із впровадженням метадону, який можна вживати перорально раз на день. Вкрай важливо, що Доул і Нісвандер довели, що він не лише запобігає симптомам, пов’язаним з абстинентним синдромом, та зменшує або мінімізує “потяг” до наркотиків, але також що у результаті тривалого вживання денної норми може виникати високий ступінь толерантності до наркотичних ефектів усіх опіатів, включаючи й сам метадон (Dole & Nyswander, 1965). Отже, клінічна ефективність метадону, як рекомендують Доул та Нісвандер, не є функцією будь-яких “легальних наркотиків”. Широко відома неспроможність критиків – у Великій Британії та в більшості країн світу – прийняти цей факт, схоже, лягла в основу неослабних “...гарячих дискусій щодо того, чи потрібно призначати наркозалежним “підтримувальні” засоби на довгостроковій основі” (Mars, 2003).
Якби метадон існував у середині 20-х років минулого століття, і якби були зрозумілими його фармакологічні властивості, то у Звіті Роллестона могли б бути красномовні висновки щодо затвердження підтримувальної терапії для всіх опіат-залежних, хто того потребує, з мінімальними обмеженнями щодо прийнятності, дозування та тривалості застосування. А що ж Хеллідей? Він не лише зробив метадон доступним, але й використовував його у своїй медичній практиці, а також вів спостереження та документував його благотворну дію на пацієнтів. І все ж він продовжував наполягати, що лікування за допомогою опіатів має “спрямовуватися на виключення наркотичних речовин та подальшу абстиненцію”. Його компроміс як такий щодо питання призначення наркотичних речовин зводився лише до поради, що “... для окремих пацієнтів може діяти програма більш поступового скорочення вживання наркотичних речовин, протягом якої пацієнтом вживається призначена наркотична речовина (метадон) на безперервній основі протягом декількох тижнів або місяців” (посилання у дужках міститься в оригінальному джерелі, Halliday, 1963). В подальшому він залишився послідовним у своїх поглядах. Так, у своїй останній роботі він дійшов такого висновку: “Вважається, що для деяких пацієнтів, на яких не подіяли інші види терапії, позитивні результати може бути досягнуто за допомогою тривалих режимів відміни (withdrawal) у сполученні з психологічним консультуванням та психотерапією...” (Paulus & Halliday, 1967). Іншими словами, Хеллідей не стільки впроваджував концепцію підтримувальної терапії опіатної залежності, скільки явно її відкидав.
А що ж Доул та Нісвандер? Їхнім внеском не було впровадження метадону у лікування наркозалежності; протягом багатьох років метадон беззаперечно вирористовувався для подолання симптомів відміни (withdrawal) (Vogel, Isbell, & Chapman, 1948). Не був їхній внесок пов’язаний і з визначенням доз, що їх вони застосовували для лікування наркозалежності; вони не висловлювали впевененості щодо “високих” чи “низьких” інтервалів дозування (dosage ranges). Не мав їхній внесок відношення навіть до визначення тривалості лікування; вони не відстоювали ні лікування, обмежене в часі, ні лікування тривалістю в життя, ні будь-які проміжні варіанти. Унікальним же у концепціях, що їх висунули Доул та Нісвандер у середині 60-х років минулого століття, було припущення (так чи інакше присутнє в усіх їхніх публікаціях) про те, що абстиненція не є універсально необхідною або доречною ні як сутність процесу, ні як мета лікування наркозалежності, і що терапевтичний успіх слід визначати незалежно від того, чи продовжують пацієнти приймати ті медикаменти, що їх було їм прописано з урахуванням їхнього стану.
Схвалення на адресу Доула та Нісвандер, звичайно, базуються не лише на їхньому концептуальному прориві, а на його практичному застосуванні. Клінічну ефективність підтримувальної терапії було задокументовано протягом використання метадону та інших опіатних агоністів у світовому масштабі. Так, у Консенсусній Заяві Національних Інститутів Охорони Здоров’я було визначено наступне: “Безпечність та дієвість агоністичної (метадонової) підтримувальної терапії було чітко доведено” (National Institutes of Health, 1997), а у спільному меморандумі ВООЗ, УНЗ ООН та ЮНЕЙДС зроблено висновок: “Замісна підтримувальна терапія є одним з найбільш ефективних засобів лікування опіатної залежності...” (WHO/UNODC/UNAIDS, 2004). Останні наочні приклади успішного впровадження та масового розповсюдження підтримувальної терапії надходять з Китаю та Ірану. На основі благотворних попередніх результатів декількох “пілотних програм” (Pang, Hao, & Mi, 2007) у Китаї менш ніж за 4 роки засновано понад 500 клінік метадонової підтримувальної терапії (Chatterjee, 2008). У Ірані кількість пацієнтів, що отримують метадон, протягом двох років зросла приблизно з 5 тис. до 100 тис. (Fathi, 2008).
Отже... знімаймо капелюха перед Хеллідеєм та – ще до нього – перед комітетом Роллестона за визначення наркозалежності як медичного стану та необхідності його лікування як такого. Проте, саме безпрецедентна зміна парадигми Доула та Нісвандер привела до революційних змін в ставленні до наркозалежності та безпосередньо спричинила появу допомоги та надії для широченної кількості тих, хто розпачливо її потребує. І йдеться не просто про посмертний “розподіл лаврів” згідно із заслугами. Проблема полягає в тому, що до сьогодення, коли майже мільйон людей в усьому світі отримує метадонову терапію, заперечення концепції, що її було введено Доулом та Нівандером, все ще залишається скоріше правилом, ніж виключенням, а подолання абстиненції як універсальна задача лікування все ще домінує навіть серед професіоналів у сфері лікування наркозалежності. Так, дослідження 2004 року виявило, що “... лише 52% [американських] амбулаторних центрів метадонової терапії дотримувалися правила, що дозволяло клієнтам залишатися на метадоновій терапії необмежений час...” (Levine, Reif, & Lee, et al., 2004). Також нещодавній коментар у журналі Ланцет (Lancet) прозвучав (і правильно прозвучав!) таким чином: “... з політичної точки зору ті види лікування наркозалежності є популярними, що зосереджуються на досягненні абстиненції за період, що триває декілька тижнів або місяців” (Hall & Mattick, 2007). І, звичайно, деякі країни повністю заперечують “підтримувальну терапію”, як то найбільш наочно ілюструється прикладом Російської Федерації, яка “має один з найбільших у світі показників зловживання опіатами”, але законом забороняє лікування метадоном та бупренорфіном (Chatterjee, 2008).
Суттєво важливим є те, що ми повертаємось до основ та тих положень, що їх було розроблено Доулом та Нісвандер. Інакше цей внесок, що породжував великі надії, може перетворитися на втрачену надію.
Довідково (1): Роберт Дж. Ньюмен (Robert G. Newman), професор епідеміології та психіатрії Медичного Коледжу ім. Альберта Ейнштейна Єшівського Університету (США та Ізраіль) та ад’юкнт- професор Університету ім.. Рокфеллера (США). З 2001 року також обіймає посаду Директора Інституту з Проблем Залежності від Хімічних Препаратів (Інститут ім. Барона Едмонда Ротшильда).
Довідково (2): Журнал «International Journal of Drug Policy» фактично являє собою світовий форум, метою якого є розповсюдження інформації щодо сучасних наукових досліджень, дискусій, критично-аналітичних робіт, оглядів та концептуальних статей з питань політики у сфері подолання наркозалежності. Видання прагне висвітлювати політичні, соціальні, правові та інші аспекти проблеми вживання психоактивних речовин. Особливу увагу журнал приділяє впливу політики щодо наркозалежності на поведінку наркозалежних, а також її соціальні та інші наслідки.

 
Цікаво відзначити, що у 60-х роках “удостоївся честі бути запрошеним (що його чимало здивувало) приєднатися до Правління Товариства Анонімних Алкоголіків в якості опікуна-не члена Товариства АА”. Згодом йому стало відомо, що його було рекомендовано на цю посаду завдяки надії Білла В,, засновника Товариства АА, на те, що він знайде “аналог метадону, засіб, що міг би подавити непереборний потяг до алкоголю, що інколи виникає в алкогольно-залежної людини”. Протягом останніх років свого дослідження доктор Доул наполегливо шукав такий засіб, але, на жаль, без успіху. (посилання наведено в дужках в оригінальному джерелі, Dole, 1991)