Меню


Форма входа

Лечение наркозависимости в рамках снижения вреда: время пришло

Э. Спрингер, соучредитель Института по обучению снижению вреда (Harm Reduction Training Institute), Академия сертифицированных социальных работников

Лечение наркотической зависимости в рамках снижения вреда: время пришло

Эдит Спрингер, Академия сертифицированных социальных работников

Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад» (AIDS Foundation East-West — AFEW)

Harm Reduction Drug Treatment:

The Time Has Come

Edith Springer

Academy of Certified Social Workers (A.C.S.W.)

Источник: Harm Reduction Coalition, № 15

Эдит Спрингер, как в США, так и за границей, признана ведущим просветителем в области стратегии снижения вреда. Она обладает непосредственно приобретенным опытом социальной работы, а также опытом в сфере лечения наркозависимости и снижения вреда. Э. Спрингер ведет преподавательскую деятельность и оказывает техническую поддержку организациям, предоставляющим услуги снижения вреда во всем мире. Она также является соучредителем Института по обучению снижению вреда (Harm Reduction Training Institute).

При написании этой статьи я стремилась выразить свое собственное мнение. Я не пыталась написать научную статью и не проводила научных изысканий. В этой работе нет большого количества статистических данных. Моей целью было поделиться собственным опытом — опытом бывшего клиента программ лечения наркозависимости, бывшего и настоящего клиента психотерапии; действующего социального работника, старающегося помочь людям, страдающим от наркотической и алкогольной зависимости и других подобных проблем. Я выразила исключительно собственные мысли и впечатления о подходе к лечению наркозависимости в эпоху ВИЧ, и основаны они исключительно на моем личном опыте. Мнения, высказанные в данной статье, могут никоим образом не соответствовать опыту других людей — и это прекрасно. Я ни в коем случае не хотела оскорбить чьих-либо чувств и не пыталась опровергнуть возможного позитивного опыта других людей о ситуациях, которые были неприятны лично мне. Я понимаю, что некоторые читатели воспримут мои замечания, как нападки на их систему ценностей. Но единственное, что я могу сделать, — это искренне изложить свое мнение.

С 1969 года до середины 1970-х годов в качестве клиента/пациента я принимала участие во множестве различных программ лечения наркозависимости, существовавших в Нью-Йорке. С середины 1970-х годов и по сей день я пользуюсь услугами психотерапевтической помощи. В 1979 году я начала работать консультантом, а в 1982 году — социальным работником, и с тех пор мне довелось работать в четырех различных программах лечения наркозависимости. В 1988 году в Западной Европе мне довелось познакомиться с методом снижения вреда, и благодаря этому я смогла более компетентно помогать людям, страдающим наркозависимостью.

Программа «Наркозависимость как болезнь»

До начала пандемии ВИЧ/СПИДа традиционные методы лечения наркозависимости считались наиболее передовыми. Большинство из них основаны на идее «химическая зависимость как болезнь». Идея предполагала, что химическая зависимость является врожденной болезнью, поражающей некоторых людей. Использование химических веществ воспринималось не как психо-социальный феномен, а как биологически обусловленное явление.

Основанная на неверных и нелогичных предпосылках, программа наркозависимости как болезни тем не менее считалась корректной — с научной и моральной точек зрения, и эффективной — применительно к клиентам, обладающим должной мотивацией. Эта модель была «священной» для сотрудников программ лечения наркозависимости и для тех людей, которые смогли победить свою наркозависимость посредством этих программ. Неверным в этом подходе было представление о том, что основанное на нем лечение в самом деле эффективно и что оно является единственным способом помочь людям.

Детоксикация и реабилитация

Программа химической зависимости как болезни предписывала прекращение употребления химических веществ/алкоголя в качестве единственного способа лечения. Таким образом, главной составляющей лечения являлась программа детоксикации, проводившаяся в основном на базе больниц и других лечебных учреждений. Главной терапевтической целью считалось освобождение пациента от наркотической зависимости, при этом медикаментозное лечение симптомов абстиненции воспринималось как нежелательное. Пациенты страдали от полного спектра симптомов абстинентного синдрома, не получая особой помощи в их облегчении. В отношении «алкоголиков» применялись меры, целью которых было воспрепятствовать возникновению белой горячки. Для этого использовали витамины группы B и, в некоторых случаях, либриум и другие седативные препараты. Иногда применялись слабые и неэффективные снотворные препараты. Считалось, что люди, прошедшие программу детоксикации и не сумевшие прекратить употребление химических веществ/алкоголя, не обладают достаточной мотивацией, слабохарактерны или же морально сломлены своим недугом. Многие медицинские сотрудники, обслуживавшие программы детоксикации, сами находились в стадии «выздоровления» от той же «болезни».

Для клиентов, имеющих материальные возможности и доступ к продолжению лечения, «реабилитация» — краткосрочная программа (продолжительностью примерно один месяц) в лечебных учреждениях — была следующим после детоксикации этапом лечения. Зачастую из отделения детоксикации пациент перемещался прямо в отделение реабилитации. Программы реабилитации взяли в качестве исходного метода философию «Двенадцати ступеней», усиленно пропагандируя ее идеологию среди своих пациентов. В некоторых реабилитационных программах применялся мягкий, дружелюбный подход к клиентам, в то время как другие отличались жестким, почти садистским обращением. Разумеется, между этими крайностями можно было обнаружить огромное количество различных других подходов. Несмотря на то что в своих рекламных брошюрах реабилитационные программы публиковали (ложные) высокие показатели эффективности, на самом деле процент успешности работы в большинстве из них был весьма невелик.

Участие в реабилитационных программах стоило денег, и доступ к такому лечению был далеко не у всех нуждающихся. Употребление героина было равносильно клейму позора. Подобным же образом поначалу относились и к употреблению кокаина (до тех пор, пока это не стало модно). В самом начале своей деятельности реабилитационные клиники не хотели принимать на лечение пациентов, которые по типу употребляемых ими наркотиков могли быть причислены стереотипом к «существам низшего сорта». Реабилитация была доступна только высшему классу.

Программа «Расстройство характера»: терапевтические сообщества

Для тех клиентов, которым программы реабилитации были недоступны по финансовым и другим причинам, следующим после детоксикации этапом были терапевтические сообщества (ТС). ТС придерживались модели «расстройства характера», в соответствии с которой причиной наркотической зависимости считался некий недостаток в характере. Лечение было направлено на то, чтобы сломить характер пациента и его привычку к связанному с наркотиками образу жизни, создать новую личность, которая сможет стать полноценным членом общества, обладая новой, правильной мотивацией. Некоторые из ранних ТС даже использовали практику «привилегий на употребление» для своих успешных выпускников.

Эти долгосрочные программы проживания были основаны на использовании окружения в терапевтических целях. Пациентов приучали убирать за собой, стелить постель, готовить на всех пищу — т.е. постепенно выстраивать социально-приемлемую структуру жизни, которой, по мнению организаторов, им и не хватало. Кроме того, пациенты были обязаны соблюдать правила и подчиняться распоряжениям тех, кто находился выше в системе жесткой социальной иерархии. «Обучающему опыту», который считался весьма важным с терапевтической точки зрения, уделялось серьезное внимание. Под «обучающим опытом» понималась методика, сочетавшая в себе унижение, физическое напряжение, тяжелый труд и подчинение абсурдным приказам, в результате чего пациент должен был прийти к новому пониманию жизни. Считалось, что эта методика научит пациента «отказаться от комплекса вины», который, как верили создатели системы, отравляет его душу и заставляет его возвращаться к жизни, полной наркотиков и преступлений. Путь пациента программы к построению нового, свободного от наркотиков характера был устлан наградами и наказаниями.

Если присмотреться к социально-экономическим характеристикам войны против наркотиков и обратить внимание на тех, кто в конечном итоге оказывается в числе клиентов ТС, сам собой напрашивается следующий вывод: «Чернокожие мужчины и женщины употребляют наркотики потому, что их недостаточно стыдили и на них мало кричали».

Процент преждевременного ухода из этой жесткой системы составлял примерно 80–90%. Весьма малое количество пациентов в конечном итоге смогли завершить курс программы, однако при этом считалось, что именно это меньшинство имеет очень большой шанс удержаться в будущем от употребления наркотических веществ. Впоследствии выяснилось, что это не соответствует действительности, и многие выпускники после прохождения лечения переключались с «тяжелых наркотиков» на алкоголь. Другая часть выпускников переживала рецидив, оказавшись в программе транзита, т.е. постепенного возвращения в обычную среду. Первое терапевтическое сообщество «Синанон» вообще не имело организованной программы транзита. Этот недостаток наблюдается в ТС и по сей день.

Программа поддерживающей терапии: битвы вокруг метадона

В шестидесятых годах появилась новая модель поддерживающей метадоновой терапии — медицинского вмешательства, основанного на принципе «диабетик — инсулин». Доктора Доул и Нисвандер считали, что долгосрочное употребление опиатов вызывает метаболическое нарушение, которое можно успешно лечить, вводя пациенту синтетический опиоид длительного действия, который уменьшит или вовсе снимет тягу к опиатам и тем самым устранит симптомы абстиненции. Это метаболическое нарушение лечилось химиотерапией в медицинских условиях. Потребитель наркотиков при этом считался пациентом, а не клиентом.

Метадоновые программы в США не были первыми программами поддерживающей опиоидной терапии, но после пятидесяти лет действия драконовских законов, криминализовавших употребление наркотиков, они были первыми «другими программами» — показателем серьезного изменения отношения в обществе к проблеме. Поддерживающая терапия — это модель, позволяющая работать с потребителями наркотиков в контексте их употребления, вместо того, чтобы требовать от них воздержания. Медики, работавшие в программах метадоновой терапии, вскоре заметили: помимо того что приходящие к ним пациенты имеют целый ряд медицинских проблем, связанных с употреблением наркотиков, они, как правило, бедны, необразованны, не имеют профессий и зачастую крайне травмированы своей жизнью и окружением. Раздача лекарства была вскоре дополнена психотерапевтическими услугами, группами поддержки и психиатрическим вмешательством.

Методика, задуманная как новаторская и милосердная, вскоре начала подвергаться преследованиям со стороны идеологии борьбы с наркотиками. Агентство по борьбе с наркотиками заявило, что метадоновая поддержка заключается в том, чтобы «давать наркоманам наркотик». К пациентам, пытающимся получить терапевтическую помощь в связи со своей зависимостью от незаконных наркотиков, относились как к людям, подозреваемым в преступлениях, за которыми необходимо установить слежку. Был учрежден контроль и абсурдные законодательные нормы, серьезно ограничившие деятельность программ, инфантилизировавшие пациентов и подменившие процесс терапевтической поддержки системой наград и наказаний. Содержание токсинов в анализе мочи стало показателем прогресса или неудачи. Во многих программах с введением новых правил и изменением подхода изменилось и отношение персонала к пациентам, которых теперь воспринимали как «наркоманов». Многим пациентам было сложно сладить со вновь введенным уровнем наблюдения и контроля, с абсурдностью необходимости приходить за лекарством ежедневно или почти ежедневно и с отношением персонала. Некоторые видели в открытии метадоновых программ, например, в таких городах, как Нью-Йорк, некую форму социального контроля («давайте сделаем так, чтобы они вели себя тихо и были довольны; так, чтобы они не выдвигали претензий системе»).

Сторонники жесткой абстиненции добились изрядного успеха в ограничении доступа к метадону и в регулировании способов его получения. Такие ограничения были и остаются беспочвенны, поскольку научные доводы в пользу использования метадона основаны на методе поддерживающей терапии, а не на воздержании. В некоторых штатах закон ограничивает назначение метадона настолько, что его терапевтические качества оказываются неприменимы. Одной из таких стратегий является «уменьшение дозы», при которой пациентам намеренно дают столь малую дозу препарата, что реально они вовсе не получают поддерживающей терапии. Еще одной стратегией является ограничение поддерживающей терапии во времени — как будто пациент может чудесным образом излечиться от метаболического нарушения всего за один год. В некоторых штатах метадоновой терапии до сих пор совсем не применяют либо доступ к ней настолько ограничен, что их существование можно считать символическим.

Поддерживающая терапия метадоном помогала людям стабилизировать свою жизнь и уменьшить боль и страдания. Положительные последствия этой программы зафиксированы с научной точностью, и именно поэтому у нее есть устойчивое положение в мире политики здравоохранения и бюджетного финансирования. Но, к нашему стыду, программа была и остается наиболее гонимой и стигматизированной формой лечения наркотической зависимости. Метадоновую терапию обвиняют в том, что она идет наперекор национальной войне против наркотиков и подходам к лечению, основанным на абстиненции. Исторически контроль над пространством лечения наркозависимости принадлежал абстинентной программе и программе болезни, защитники которых пришли в ужас и ярость от того, что метадоновой терапии дали право на существование.

Как все это выглядело в свое время

Некоторые из нас, работая в области лечения наркозависимости, понимали, что все эти модели не удовлетворяли потребности большинства обслуживаемых нами клиентов. Из собственного опыта в качестве клиентов и пациентов многие из нас знали, насколько катастрофически неуспешна была система лечения наркозависимости и насколько бесчеловечно она обращалась с людьми.

Существовало множество противоречий. Особенно тяжело было то, что многие работники сферы лечения, придерживавшиеся модели «наркозависимость как болезнь», в то же время были склонны относиться к пациентам так, как будто их состояние было результатом морального разложения. Политика и правила лечения были основаны в большей степени на уголовном законодательстве, чем на научной литературе или терапевтических разработках. Когда некоторые специалисты решили обратить внимание коллег на этот факт, вся общественность, профессионально связанная с лечением зависимости от химических веществ, яростно бросилась на защиту существующего положения дел (как это происходит зачастую и по сей день). Неуспешность лечения однозначно считалась виной клиента/пациента, при этом считалось ненужным пересматривать модели лечения, процент неуспешности которых составлял 90%. Большинство из нас в конце концов научились держать язык за зубами или же оставили эту сферу деятельности.

В то время казалось, что изменений ждать не приходится. Реабилитационная программа («программа из Миннесоты»), излишне контролирующая программу метадоновой поддержки, и «садомазохистская» программа терапевтического сообщества прочно заняли свои позиции. Представители отрасли лечения наркозависимости панически боялись вступать в какие-либо взаимоотношения с внешним миром. Они не хотели делиться информацией ни с организациями, занимающимися психическим здоровьем населения, ни с социальными работниками, ни с агентствами по защите прав детей. Они отказывались сотрудничать, и им нельзя было задавать вопросы. Известны случаи, когда представители лечебных программ говорили своим клиентам, что их лечащие терапевты безграмотны и потому отказываются прописывать своим пациентам «препараты, влияющие на настроение». На фоне регулярных угроз об увольнении многие лечащие терапевты со временем отказались от попыток защищать интересы своих пациентов перед программами лечения наркозависимости.

ВИЧ/СПИД вызывает революцию в защите прав пациентов

Эпидемия СПИДа началась неожиданно, и в результате выявила множество недостатков и несправедливостей в американской социально-экономической системе. Безудержное распространение ВИЧ в среде потребителей наркотиков послужило толчком к началу общественного диалога на темы здравоохранения, лечения наркозависимости и обеспечения активных потребителей наркотиков жильем. Наконец-то люди, непосредственно не связанные с проблемой, оказались заинтересованными в ее успешном решении. Интересы профессионалов, занимавшихся вопросами ВИЧ, лежали в сфере здравоохранения. Им предстояло справиться со смертельной инфекционной болезнью. По их мнению, вопросы профилактики и ухода были так же важны, как и вопросы лечения наркозависимости. Имея дело с абсолютно новой ситуацией, они пытались найти нестандартные новаторские решения. Им были необходимы практические и быстрые меры для облегчения положения их клиентов.

Когда потребители наркотиков попадали в больницу с заболеваниями, связанными с ВИЧ, их наркозависимость, как правило, игнорировалась. Многие пациенты страдали от полного букета симптомов абстинентного синдрома или же получали недостаточные дозы метадона. Зачастую потребителям наркотиков отказывали в болеутоляющих лекарствах или давали заведомо малые дозы по причинам недостаточной информированности, плохого расчета либо обыкновенного отсутствия сострадания. Благодаря невероятным усилиям мужчин-гомосексуалов, живущих с диагнозом СПИД, и людей, помогающим им в этом, защита интересов ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом вышла на новый уровень. Заинтересованная общественность потребовала, чтобы система здравоохранения удовлетворяла нужды больных СПИДом, а не шла на поводу у предрассудков гомофобии и ненависти к потреблению наркотиков. Выступления и активность больных СПИДом в защите собственных прав вызвали огромный общественный резонанс и помогли получить поддержку в их тяжелом положении.

Новые правозащитные усилия пришли из среды издавна существующего движения за доступ к медицине в общинах, истощенных бедностью, расизмом и войной против наркотиков. Специалисты в области ВИЧ быстро поняли, что сфера лечения наркозависимости представляет собой закрытую систему нелепых убеждений и догм. Реальной помощи от нее не получал практически никто. Люди начали выражать свое мнение, незаконно раздавать шприцы и защищать интересы пациентов, потребляющих наркотики, перед системой здравоохранения. К сожалению, даже в настоящее время отношение в системе здравоохранения к потребителям наркотиков весьма жестокое. За пределами сферы работы с больными СПИДом подвижек практически нет, да и там, где работают со СПИДом, улучшения в основном локальные — в зависимости от места жительства.

Естественным выходом была идея предоставлять услуги новым способом — тем самым, который впоследствии получит название «снижение вреда». Добровольцы, многие из них сами активные или бывшие потребители или продавцы наркотиков, отправились в наркопритоны для того, чтобы поделиться с людьми информацией о ВИЧ, о том, как предотвратить заболевание, как выяснить, не заболел ли человек, и как получить доступ к медицинским услугам. Члены сообществ, затронутых этой бедой, начали реализовывать первые, незаконные, программы обмена шприцев, обеспечивая их работу на собственные деньги и обслуживая нуждающихся прямо из своих собственных домов. Они стали указывать на недостатки системы лечения наркозависимости, представители которой устроили «круговую оборону», «строя рвы и возводя форты» для того, чтобы все осталось, как прежде. Конечно, такая ситуация существует до настоящего времени, хотя уже видны определенные «прорывы».

Новый способ работы с потребителями наркотиков

Подход снижения вреда в сфере предоставления услуг достиг больших успехов на двух фронтах: в системе обмена шприцев и в специальных СПИД-ориентированных программах предоставления жилья, которые настаивали на предоставлении жилья активным потребителям наркотиков. В это время зародились различные варианты философии снижения вреда. Досконально продумав все элементы процесса, «бойцы передовой» разрабатывали стратегии снижения вреда для каждого отдельного вида услуг: учет клиентов и их нужд, группы поддержки, выдача направлений, а впоследствии и проведение детоксикации иглоукалыванием, консультации и психотерапия. Создавались и воплощались в жизнь творческие и рекреационные программы воздействия, всевозможные виды групп, программы профессиональной подготовки, программы воздействия «равный —равному» (уличная социальная работа, консультирование и т.д.).

Нет абсолютно ничего плохого в идее воздержания от употребления. Многие потребители наркотиков стремятся к нему всей душой. Вместе с тем существует целый ряд изменений, которых вполне реально достичь независимо от того, перестал человек потреблять наркотики или нет. Когда потребитель наркотиков ставит себе целью полное воздержание, могут пройти годы, пока он этого достигнет. Характерной чертой программ снижения вреда является уважение к клиенту, отсутствие осуждающей позиции в сочетании с состраданием, сочувствием и практичностью. При таком новом подходе воздержание от употребления наркотиков вообще не стоит на повестке дня, если только клиент сам не поставит перед собой этой цели. На смену привычным старым требованиям, выдвигаемым приверженцами распространенной даже в сфере борьбы со СПИДом философии «пусть они прекратят или мы их накажем», пришло требование удовлетворения важнейших потребностей людей в выживании, медицинском обслуживании и защите, в осуществлении их желаний участвовать в жизни общества и быть ему сопричастным, наряду с уважением к их независимости.

Наконец-то специалисты, работающие с потребителями наркотиков, стали применять клинические методы, новые теории и новые подходы, которыми можно пользоваться для критики жестких методов лечения наркозависимости. Никто не пытался оспаривать потребность в лечении наркозависимости. В то же время идеологическая основа многих подходов к лечению оспаривается альтернативными практическими методами. В том, чтобы смотреть сквозь пальцы на показатель неуспешности лечения в 90%, нет никакой практической пользы для целей борьбы со СПИДом, а предоставление жилья потребителям наркотиков приносит пользу. Профилактика ВИЧ посредством раздачи стерильных шприцев практически полезна. Предоставление потребителям наркотиков лекарств от ВИЧ, независимо от того, потребляют ли они разрешенные или запрещенные наркотики, тоже приносит практическую пользу. Люди, работающие в сфере ВИЧ/СПИДа, поняли, что программы лечения наркозависимости отнюдь не являются единственным способом помощи в проблемах, имеющих отношение к потреблению наркотиков. Они вполне могут сами создавать свои собственные программы помощи, не входящие в традиционную сеть организаций, оказывающих подобные услуги.

Новые формы лечения потребителей наркотиков

Психотерапевтическая модель

Специалисты искали новые пути для того, чтобы помочь людям на более индивидуальной основе. Они отказались от стереотипных подходов, при которых все люди проходят через одни и те же этапы для того, чтобы достичь одних и тех же целей. Какой метод воздействия позволяет применить наиболее индивидуальный подход к лечению, достижение цели которого должно сохранять чувство независимости клиента?

Психотерапия.

Некоторые практикующие психотерапевты придерживаются какой-то определенной школы психотерапии (гештальт, психоанализ, юнгианство и т.д.). Другие используют различные подходы в зависимости от характера клиента, его проблем и предпочтений. В качественной психотерапии цели задаются лично каждым клиентом, а работа психотерапевта заключается в том, чтобы помочь ему этих целей достичь. Бывает, что психотерапевту приходится помогать клиенту сформулировать его цели, но, если он хороший психотерапевт, окончательное решение всегда принадлежит клиенту.

До того как подход снижения вреда был применен в психотерапевтической практике, этот вид услуг, как правило, был недоступен людям, потребляющим наркотики. Психотерапевты зачастую придерживались модели болезни со всеми ее предрассудками, выдвигая клиентам требование полного воздержания как условия, необходимого для получения психотерапевтических услуг или достижения поставленных ими психотерапевтических целей. В настоящее время многие психотерапевты отказались от этих ограничений, особенно в местах с высокими показателями заражения ВИЧ.

Психотерапия снижения вреда

Психотерапия снижения вреда — это модель, разработанная передовыми психотерапевтами, которые вовремя осознали, что старые подходы наносят вред. Отказавшись от систем, стигматизирующих потребление наркотиков, психотерапия снижения вреда не рассматривает проблемы, связанные с потреблением наркотиков, как «болезнь мозга», биологический императив или моральный или личностный изъян.

Наркозависимость рассматривается скорее как некий механизм адаптации, позволяющий справиться с жизнью, в какой-то момент реально оказавший помощь человеку, но со временем он исказился и стал серьезной проблемой. Как и все адаптационные механизмы, связанные с навязчивыми состояниями (например, расстройство пищевого поведения, болезненное увлечение азартными играми, изнуряющие гимнастические упражнения, одержимость работой, религиозный фанатизм и т.д.), средство излечения здесь в определенный момент становится симптомом. Устранение одного лишь симптома не приносит излечения, и зачастую изначальная проблема в ничуть не ослабленном виде в очередной раз приводит человека к кризису.

В этой программе нет ничего радикально нового, за исключением того, что она отказывается от установленного подхода, при котором услуги психиатрических служб и психотерапевтической поддержки недоступны активным потребителям наркотиков. Эта программа включает в себя как традиционные, так и нетрадиционные системы психотерапевтической работы с потребителями наркотиков, но она коренным образом отличается от существующих ранее тем, что здесь отсутствует фиксация на самом потреблении наркотиков и не выдвигается требование воздержания или обещания будущего воздержания как условия, необходимого для лечения. В традиционных системах пациент посредством диагностических моделей превращается в объект, от которого требуется лишь пассивное согласие с диагнозом. Психотерапия снижения вреда, напротив, интерактивна. Сам пациент является проводником позитивных изменений.

Почему же мы относим такой тип помощи к лечению наркозависимости? Действительно, если считать немедленное и окончательное воздержание единственной целью терапии, то психотерапия снижения вреда не может считаться методом лечения наркозависимости. В то же время показатели успешности стандартных программ лечения наркозависимости также исключают их из числа жизнеспособных методов помощи. Психотерапия снижения вреда принимает воздержание как важную цель, но рассматривает его как лишь одну из ряда приемлемых для благополучия клиента целей, а не как единственный показатель успеха. Используя этот подход, клиент вместе с психотерапевтом стремится найти причину царящего хаоса, приведшую к развитию привычки к злоупотреблению. Вместо того чтобы пытаться «задавить» клиента предполагаемым авторитетом психотерапевта, этот подход восстанавливает его значимость, исходя из возможностей клиента и опираясь на его жизненные условия и опыт. Адаптационный механизм не удаляется резко или преждевременно. Это происходит медленно, в темпе, комфортном для клиента, по мере того, как потребность в нем уменьшается посредством психотерапевтической работы. (Для более подробной информации см. работу Пэта Деннинга «Практика психотерапии снижения вреда» (Patt Denning’s Practicing Harm Reduction Psychotherapy.)

Работа по этой системе начиналась экспериментально, но она сразу же начала приносить плоды. Потребители наркотиков почувствовали улучшение в своем состоянии. Многие начали посещать назначенные индивидуальные или групповые занятия с неожиданной регулярностью. Начали применяться новые теории, такие, как теория стадий перемен поведения, созданная психологами Прочаска и Ди Клименте, и мотивационное интервьюирование. В то же время использовались и дополнялись существующие теории, такие, как когнитивно-эмоциональная терапия. Оказалось, что традиционные модели психотерапии, обычно не применявшиеся при работе с потребителями наркотиков, действуют на них так же хорошо, как и на людей, не потребляющих наркотики. Психотерапевты, работающие в этой области, обнаружили, что мы живем в культуре, в которой потребление наркотиков весьма распространено, хотя нам нравится скрывать этот факт, считая, что одни наркотики допустимы, а другие — нет.

Значительное число людей с проблемами, связанными с потреблением наркотиков, перенесли различные душевные и физические травмы (особенно часто встречаются случаи сексуального насилия в детском возрасте у женщин, хотя распространены также и случаи физического и психологического насилия и у женщин, и у мужчин). Многие хронические потребители также являлись жертвами стигматизации общества, вызванной их потреблением наркотиков, получая в свой адрес болезненные клише «торчок», «наркоман» и «алкоголик». Другие страдали психиатрическими расстройствами и болезнями — и не получали лечения. Искусственное устранение симптомов посредством изменения поведения в этом случае бессмысленно. Вместо этого необходимо заметить и помочь излечить травму (депрессию, тревогу, боль, стигму, чувство никчемности и «порочности», агонию, одиночество и безнадежность). Изменение поведения должно быть не первым шагом, а последним.

Не у всех психотерапевтов получается работать в соответствии с подходом снижения вреда. Необходимо избегать излишне контролирующих психотерапевтов, большое значение придающих собственному «эго» и не ощущающих себя равными в общении со своими пациентами. По своему опыту знаю, что таково большинство практикующих в настоящее время психотерапевтов. Психотерапевты, работающие в программе снижения вреда, представляют собой уникальную группу: они отдают себе отчет в смысле своей работы и не устанавливают заранее целей, правил и временных рамок в отношениях с пациентами. Проще говоря, они не навязывают людям свое представление о том, что нужно делать, как надо себя чувствовать и в каком направлении двигаться. Они также обладают реальным пониманием разнообразия культурных контекстов и умеют работать с клиентом в рамках его культуры.

Я признаюсь, что я не равнодушна к психотерапевтическому подходу, поскольку свое первое образование я получила именно в области психологического консультирования и еще потому, что именно этот подход так помог мне в моей собственной борьбе с наркозависимостью. В то время как стандартные подходы к лечению наркозависимости с их искусственными попытками изменить мое поведение (наряду с унижениями и осуждением) регулярно заканчивались для меня провалом, психотерапия помогла мне разобраться в моей эмоциональной сфере и осознать, что я способна изменить свое восприятие прошлого, настоящего и будущего. Как только мне удалось разобраться в своей душе, я смогла наконец-то изменить свое поведение. В прошлом при таких попытках меня каждый раз постигали неудачи, которые, в свою очередь, были источником дополнительных негативных эмоций.

В то же время надо понимать, что даже если мы адаптируем этот подход так, чтобы он был удобен и привлекателен для людей, не принадлежащих по социальному положению и стилю жизни к среднему классу/мэйнстриму, некоторые клиенты все равно не будут заинтересованы в этой программе лечения. Одной из главных причин этого явления является временной фактор — положительные эффекты психотерапевтического лечения требуют времени. Обычно для достижения результатов необходим хорошо продуманный во времени подход и заинтересованность в регулярной работе. Притом что в жизни многих клиентов царит полный хаос, психотерапевтический подход действительно подходит не всем. Существенная разница между этим подходом и традиционными системами лечения наркозависимости заключается в том, что приверженцы психотерапевтического метода готовы признать отсутствие вины клиента в неверности выбранного лечения!

Лечение с ориентацией на поиск решений

Сотрудники Центра оперативной семейной психотерапии (Brief Family Therapy Center) в Милуоки, штат Висконсин, Инсу Ким Берг и Норман Рюсс разработали модели лечения с ориентацией на поиск решений. Эти модели представляют собой отличные от психотерапии системы, которые соответствуют подходу снижения вреда и подходят для тех клиентов, которые не могут или не хотят участвовать в долгосрочном интрапсихическом лечении. Основная философия этого подхода заключается в том, что инстанции и специалисты, предоставляющие услуги клиентам, никоим образом не вправе находить решения за них. Только сами клиенты могут решить свои собственные проблемы. Если принять во внимание классовые, расовые/этнические, культурные и бытовые различия между предоставляющими услуги специалистами и их клиентами, то эта философия совершенно разумна. Специалисты предлагают решения, соответствующие их собственной культуре, классу и образу жизни. Зачастую они плохо подходят клиентам.

Во время моей работы психотерапевтом в одном из нью-йоркских агентств снижения вреда я наблюдала ситуацию, которая наглядно иллюстрирует тезис о том, что решения, предлагаемые предоставляющими услуги специалистами, зачастую не работают. В данном случае клиентом был ВИЧ-инфицированный человек, страдавший тяжелыми желудочно-кишечными расстройствами. Он был бездомным активным потребителем наркотиков. Он быстро терял в весе. Лечащий терапевт направил его к диетологу. Социальный работник, работавший с клиентом, настаивал на том, чтобы клиент очень четко объяснил диетологу, что он не имеет дома и, следовательно, возможности готовить себе пищу, и что свое питание он получает в бесплатных столовых и в других благотворительных программах, предоставляющих питание. Клиент вернулся с приема диетолога со стандартной распечаткой диеты, которая предписывала ему питаться несоленым рисом, сваренными на пару овощами и жаренным на гриле мясом, избегая всяческих жиров и специй. Со слезами на глазах клиент спрашивал своего социального работника, каким образом он мог бы придерживаться этой диеты, не имея возможности готовить себе еду (тем более покупать продукты). Действительно, врач-диетолог совершенно проигнорировала то, что клиент рассказал ей о своей жизненной ситуации. Она обошлась с клиентом по-своему, так, как будто клиент живет у нее дома, имеет ее возможности, ее доход и ее способности. Она также велела клиенту воздерживаться от наркотиков. Решения, предлагаемые специалистами, являются подходящими, как правило, только для самих специалистов. Я уверена, что с подобными историями сталкивались все.

В жизни каждого человека с историей хронического потребления наркотиков существуют времена, когда само потребление не составляет особой проблемы или же когда человек может на время вовсе прекратить потребление. Назовем такие времена «исключением». В виду того что общество в основном придерживается «модели болезни», многие люди отрицают, что они когда-либо действовали так, чтобы уменьшить вред от потребления наркотиков. Они рассказывают о том, насколько саморазрушительно и безумно было их поведение во времена наркозависимости. Такое «расщепленное» или «черно-белое» отношение к проблеме является характерной чертой программы отношения к наркозависимости как к болезни. В то же время необходимо признать, что в жизни практически не встречается явлений, которые бы были только черными или только белыми. Изображение Вселенной как сплетения символов Инь и Ян является гораздо более точным отражением жизни. Поэтому вполне позволительно ставить под вопрос правильность привычной системы ценностей и предлагать клиентам новый взгляд на самих себя и на их проблемы с наркотиками.

Если привлечь внимание клиента к истории его потребления наркотиков, всегда можно обнаружить такие исключения. Ими могут быть преступления, которые человек не совершил даже в ситуации, когда ему были нужны деньги на наркотики. В результате он предпочел страдать от абстинентного синдрома, вместо того, чтобы обокрасть прохожего, ударив его по голове чем-нибудь тяжелым. К исключениям также можно отнести попытки клиента прекратить потребление, ограничившееся временным успехом. Такие исключения из общего правила необходимо обнаруживать и внимательно изучать.

Существуют также исключения, которые люди не выбирают самостоятельно, такие, как тюремное заключение или пребывание в больнице. Они не представляют ценности, поскольку, не будучи выбраны клиентом лично, не могут стать частью его личной истории. (Конечно, всегда можно сказать, что и в тюрьме, и в больнице наркотики были доступны — что случается, — но обычно в это время люди выбирают воздержание.)

Значение имеют те исключения, при которых клиент по собственной воле и в силу разных причин воздерживался от потребления наркотиков — независимо от того, насколько коротко было такое время. Это относится и к работающим потребителям наркотиков, которые контролируют свое потребление на время работы или полностью воздерживаются от потребления, или употребляют минимальную дозу, необходимую для избежания абстиненции на время работы. Это равно относится и к человеку, который воздерживается от потребления спиртного на время посещения службы в церкви. Это также распространяется на человека, который поехал на похороны в другой штат и вынужден был пребывать в состоянии абстиненции лишь для того, чтобы родственники не узнали о его наркозависимости. Таким же исключением может быть женщина, которая выбирает воздержание на время беременности. Это также относится и к клиентам, которые пытались прекратить употребление наркотиков самостоятельно и достигли успеха на какое-то время — независимо от того, был ли это час, день, неделя, месяц или год. Поскольку мы привыкли думать о жизни в парадигме «все или ничего», такие люди, как правило, считают, что, поскольку они впоследствии вернулись к употреблению, их предыдущий опыт не идет в счет.

Если клиенту удается вспомнить о таком исключении, задача психотерапевта заключается в том, чтобы помочь клиенту «освоить опыт во всех подробностях». Психотерапевт может задавать, например, такие вопросы: как вам это удалось? Чего вам стоило не пить на работе целый день? Насколько сложно вам было целый день не курить? Каким образом у вас получилось не употреблять крэк целых три недели, пока вы были в отпуске? Какими методами вы пользовались для того, чтобы сладить с тягой к наркотику? Как вы обходились с симптомами абстиненции? Какова была реакция окружающих? Заметил ли кто-нибудь разницу в вашем поведении? Как вы думаете, что они подумали о вашем поступке? И так далее.

Информация о поступках клиента и использовавшихся им методах ложится в основу поиска решения. Если человеку удается воздерживаться от употребления наркотиков на протяжении часа, этот срок можно продлить до целого дня. Если он может обходиться без наркотиков весь день, можно попробовать растянуть воздержание до двух дней и т.д. Психотерапевт должен помочь клиенту рассмотреть его поступок в мельчайших подробностях и уговорить попробовать сделать то же самое еще раз, но с помощью специалиста. Необходимо задать вопрос: «Какую поддержку я могу вам оказать при повторной попытке?» Специалист, ориентированный на поиск решения, ясно понимает, что клиент должен вылечить себя сам. Излечение начинается в тот момент, когда человек принимает решение справиться с проблемой, а не тогда, когда проблема окончательно устраняется. Это нужно ясно понимать. Даже если окончательный желаемый результат не будет достигнут, любая попытка все равно принимается в расчет.

В подходе снижения вреда процесс имеет исключительную важность. Мы обращаем внимание на процесс, а не на результат. Важность целей и результатов самоочевидна. Тем не менее в нашем обществе имеется тенденция упускать из виду значимость процесса, обращая внимание исключительно на результат. Обычно, когда клиент оказывается не в состоянии достигнуть заранее намеченной цели, его обвиняют в слабохарактерности или же считают больным, не обращая при этом внимания на пройденный им путь. Этот принцип часто закрепляется в отношениях родителей и детей. Родители зачастую забывают хвалить ребенка за процесс, судя о его поступках по результату. Например, когда вы очень старались хорошо подготовиться к экзамену, но не получали хорошую отметку, ваши родители, как правило, выражали недовольство неудовлетворительной оценкой, вместо того, чтобы похвалить вас за усердие. Логика «не важно, с чего ты начал, важно, где ты закончил» абсурдна. Важно и то, и другое. И процесс, и результат являются обычными этапами достижения любой цели. Не так, однако, считают специалисты традиционных методов лечения наркозависимости. В этих системах неуспех клиента приводит к автоматическому осуждению его характера, силы воли и намерений. При характерном для таких методов лечения подходе изучение процесса считается настолько неуместным, что это доходит практически до уровня табу.

Работая с клиентами, которые не могут найти каких-либо исключений в своем жизненном опыте, мы задаем вопрос: «Если в вашей жизни не случалось таких исключений, почему положение ваших дел не ухудшилось? Почему вы до сих пор живы?» Каждый потребитель наркотиков прилагает огромные усилия для того, чтобы остаться в живых, сохранить здоровье и получить хоть какую-то радость от жизни. Традиционные модели лечения пренебрегают этими усилиями, отказываясь давать им положительную оценку. Или, что еще хуже, истолковывают позитивные действия как проявление «болезни», что-то вроде «стираешь белье, значит, хочешь скрыть грязь своей жизни». Специалисты, работающие в модели поиска решения, стремятся привлечь внимание клиента к тем временам, когда у него хватило силы воли приложить старание. Именно регулярно проявляемое старание важно для излечения, а не достижение (или неуспех в достижении) цели. Например, представители программы наркозависимости как болезни негативно отнесутся к человеку, страдающему алкогольной зависимостью, который сообщает своему работодателю о неспособности выйти на работу после вчерашней попойки. В этой же ситуации специалисты, работающие в программе поиска решения, похвалят его за старание сохранить работу, несмотря на проблемы с алкоголем, которые он не всегда может успешно решать. Эта программа ориентирована на поиск сильных сторон, а не на подчеркивание слабых. Ее приверженцы работают в реальном, а не в вымышленном мире.

Когда клиенты хорошо знают и понимают, в каких ситуациях их поступки оказывали положительное воздействие на проблему зависимости, это понимание ложится в основу поиска долгосрочного решения.

Конечно, у этой модели существует множество особенностей, которые не были освещены в этом кратком обзоре. Но суть ее можно выразить так: люди способны решить и действительно решают свои собственные проблемы, и именно эти решения — самые ценные. Во-первых, именно такие решения могут быть при необходимости повторены самостоятельно, без помощи специалиста. Во-вторых, они помогают страдающим людям поверить в собственные силы. Программы, внушающие людям, что они бессильны перед лицом беды, не полезны, а вредны. Особенно, если они применяются по отношению к людям, которые уже страдают от расизма, дискриминации по половому признаку, гомофобии, бедности и других силовых способов подавления обездоленных.

В известной песне в стиле диско есть такие слова: «У меня есть сила». («I’ve got the power».) Да, сила действительно есть и у вас, и у меня, и у всех остальных! Просто иногда мы не знаем, как и когда ее нужно использовать. Каждое отдельное употребление наркотика требует отдельного сознательного решения. Модели снижения вреда помогают людям осознать, что у них действительно есть сила, и они вправе ею воспользоваться. У специалиста нет права «починить» человека. Специалист является проводником, помощником, советчиком. Сила должна быть осознана и признана, если клиент хочет прийти к воздержанию, сократить потребление наркотика или изменить связанные с потреблением привычки. «Высшая сила», контроль извне личности, являющийся для некоторых людей неотъемлемой частью их системы ценностей, для многих может оказаться неприемлем.

Несмотря на то что кому-то следующая моя мысль может показаться абсурдной, я уверена, что стремящимся к изменению наркозависимым людям необходимо научиться любить и принимать себя самих во всей полноте, включая и наркозависимую ее составляющую. Отторжение «плохой» части влечет за собой «расслоение» личности. Цельная личность любит и ценит все стороны себя самой. Необходимо научиться любить себя безусловно, со всеми достоинствами и недостатками, и даже — представьте себе! — включая противные бородавки! Проблема традиционных моделей лечения заключается в том, что они не дают человеку возможности любить в себе того самого «торчка» с состраданием. Людям нужно научиться хотя бы принимать, если не любить, все стороны себя самого, чтобы быть душевно здоровым человеком. В этом случае изменение поведения будет восприниматься, как забота о себе, а не как тяжелое лишение.

Специалисты по снижению вреда, работавшие в Нью-Йорке, применили ориентированную в программе воздействия модель, известную под названием «тротуарная психотерапия». Все услуги по этой программе предоставляются в рамках социальной работы с целевой группой пять дней в неделю прямо на улице, в палатках, установленных в местах, где собираются наркозависимые люди. «Тротуарный» психотерапевт ставит посреди улицы два стула. Запись на прием не нужна. Клиенты приходят, садятся и при помощи специалиста проводят на сеансе психотерапии, ориентированной на поиск результата, столько времени, сколько им нужно. Такие сеансы не должны быть роскошно обставлены или проходить в формальной атмосфере. Они также не должны дорого стоить. Главное, что нужно, — это их соответствие предпочтениям и образу жизни клиентов.

Католическая благотворительная программа по борьбе с химическими зависимостями (Catholic Charities’ Chemical Health Program) в Миннеаполисе использует ориентированные на поиск решения модели для удовлетворения многочисленных нужд бедных наркозависимых женщин. Инсу Ким Берг и Норман Рюсс используют эту модель в своем семейном центре в Милуоки. Они утверждают, что им доводилось помогать людям справиться с алкогольной зависимостью за один сеанс! Лечение не обязательно должно быть долгосрочным, дорогим или сложным.

Контроль над употреблением наркотиков/более безопасное употребление: личные стратегии

Многие программы снижения вреда, особенно программы обмена шприцев, включают групповые или индивидуальные программы воздействия, нацеленные на контроль над употреблением наркотиков или более безопасное употребление наркотиков. Занятия по этим программам ориентированы на то, чтобы помочь потребителям наркотиков научиться менее беспорядочному их потреблению с тем, чтобы они сохраняли контроль над своей жизнью. В ходе занятий проводится анализ следующих ситуаций: когда происходит употребление, как оно происходит, дозировка, частота употребления, в какой компании происходит употребление, где оно происходит, как предотвратить передозировку и все, связанное с приобретением наркотиков. Огромные усилия направлены на обеспечение максимальной безопасности потребителя и минимальных негативных последствий потребления на жизнь потребителя, окружающих его людей и всего общества. Но основное внимание сосредоточено на том, чтобы потребитель осознал и научился контролировать свое потребление наркотиков.

Когда потребителям удается внести маленькие (или большие) изменения в привычный ритм и манеру потребления, им становится легче осознать, что они способны контролировать свою привычку и что такой контроль, при желании, со временем можно будет увеличить вплоть до полного воздержания. Уменьшение потребления является очень полезной стратегией, помогающей сократить уровень хаоса в жизни потребителя. В моей собственной жизни я смогла свести дозы и частоту употребления до минимума, благодаря чему теперь я могу справляться со всеми жизненными задачами и со своей работой, могу проводить время с друзьями, помогать своей семье, когда нужно, сохраняя при этом возможность наслаждаться употреблением наркотиков.

Мне удалось осознать причины, заставляющие меня беспорядочно потреблять наркотики, и найти людей, которые смогут оказать мне поддержку, когда я в ней нуждаюсь. У меня есть небольшой круг друзей, которые без осуждения относятся ко мне и к моему потреблению наркотиков, предоставляют, когда мне это необходимо, возможность обсудить с ними все детали моей наркозависимости, рассказать о своих чувствах и проанализировать пройденный опыт. Я прибегала к помощи литературы (особенно опубликованной Коалицией за снижение вреда) для поиска информации о том, какие способы употребления наркотиков являются более или менее безопасными. Я также поняла, с какими людьми мне не стоит обсуждать мою привычку к наркотикам. Я больше не занимаюсь болезненным любованием своих душевных травм, способных только усугубить негативное отношение к себе.

В процессе моего исцеления мне очень помог отказ от постоянного нахождения в оборонительной позиции, хотя этого было не легко добиться. Да, я потребляю наркотики, но для душевного комфорта мне вовсе не нужно, чтобы все окружающие стали ими пользоваться. Мне вовсе не обязательно «быть правой». Люди, не являющиеся потребителями наркотиков или оставившие потребление наркотиков в прошлом, часто чувствуют себя неуверенно, потому что им не удалось разрешить свою амбивалентность в отношении наркотиков. Многие из таких людей прикладывают огромные усилия для того, чтобы продлить воздержание. Для них это очень важно, и они заслуживают любой поддержки и поощрения в своем усилии проявить таким образом заботу о себе. В то же время некоторые бывшие потребители наркотиков продолжают завидовать активным потребителям, и поэтому им необходимо обесценить людей, продолжающих потребление, для того, чтобы возвыситься в собственных глазах и чувствовать себя «правыми».

Безусловно, существует множество бывших потребителей и людей, находящихся на пути к воздержанию, которые достаточно далеко продвинулись на своем личном пути и которым не нужно унижать активных потребителей для поддержания собственного душевного комфорта. Этим людям удалось возвыситься над разделением на «плохой и хороший», часто встречающимся в ситуации абстиненции.

Безусловная поддержка

Для многих потребителей наркотиков, годами страдающих и борющихся со своей зависимостью, воздержание является желанным выбором, даже если им и не удается постоянно его соблюдать. Абсолютное пожизненное воздержание в качестве краткосрочной цели далеко не всегда достижимо. Достижение этой цели требует времени, стараний и поддержки. Многие программы снижения вреда оказывают людям помощь в достижении воздержания, поощряя их обращаться в традиционные программы лечения наркозависимости, предоставляя им консультационные услуги по модели снижения вреда или направляя их на альтернативные или дополнительные способы лечения, такие, как иглоукалывание, Рейки, лечение травами и т.д. Применение альтернативных холистических методов лечения для облегчения абстинентного синдрома, активации и балансирования нервной деятельности и поддержки физических ресурсов организма, наряду с психотерапевтическими услугами и другими мерами воздействия, уменьшает страдания, сопровождающие попытки прекратить употребление наркотиков. Однократные и повторные срывы не вызывают чрезмерного огорчения, критики и осуждения. Наоборот, они воспринимаются как обычное течение процесса излечения.

Естественные способы воздействия, позволяющие клиентам достигнуть позитивных результатов без того, чтобы перекраивать свою личность, являются наиболее эффективными, особенно для тех людей, которые имеют обязанности на работе или в семье. Способы воздействия, при которых клиент на время лечения выбывает из привычного для него общества, семьи, работы, малоэффективны, поскольку они не помогают клиенту по возвращении справиться с привычным стрессом и прочими влияющими на потребление факторами, с которыми он рано или поздно вновь столкнется.

Существует множество способов помочь людям достигнуть воздержания от наркотиков (или сократить их потребление, или научиться лучшему отношению к самим себе), не прибегая к привычному осуждению, контролю, садизму и неудобству, которые встречаются в традиционных методах лечения. В самом деле такие традиционные методы не вселяют особых надежд людям, которые уже прибегали к ним в прошлом, не достигая при их помощи особого успеха. Причину неудач не следует искать в отсутствии желания со стороны клиента. Неуспех кроется в отсутствии клинических моделей, которые бы учитывали изменения, происходящие в поведении клиента в реальном времени. Изменения происходят крайне медленно и идут по нарастающей — так, чтобы дать возможность сформироваться и окрепнуть адаптационным механизмам. Попытки «прогнать» пациента через 4-дневную программу детоксикации, трехнедельную программу реабилитации и прочие временные ограничения, характерные для традиционного здравоохранения, приносят вред, а не пользу. Люди не умеют меняться в соответствии с рецептом, выписанным посторонним человеком. Изменения должны осуществляться в темпе, подходящем для человека.

Последние достижения в программах снижения вреда

В последние годы программы лечения наркотической зависимости присматриваются к подходу снижения вреда, пытаясь найти способы интеграции различных стратегий для улучшения результатов лечения. Мне довелось посетить одну программу, работающую в окрестностях Лос-Анджелеса, которая включает в себя терапевтическое сообщество с проживанием и программу реабилитации. Они реализуют амбулаторную программу снижения вреда и программу социальной работы с целевой аудиторией на местах в рамках подхода снижения вреда. В ответ на мой вопрос, зачем они включили компоненты снижения вреда в свою программу, сотрудники ответили, что клиенты приходили к ним и настойчиво требовали подобных услуг. Психотерапевты из Сан-Франциско Пэтт Деннинг и Джинни Литтл открыли новую программу снижения вреда. Широко известная реабилитационная программа в Нью-Йорке включила принципы снижения вреда в большинство предлагаемых ею лечебных методик. По причине отрицательной реакции на попытки Фонда Смизерса внедрить подход снижения вреда в свою практику некоторые организации, продолжая работать в этой модели, предпочитают не афишировать свою деятельность или воздерживаться от употребления этого названия.

Некоторые медицинские корпорации отказываются оплачивать услуги по лечению наркозависимости, обосновывая свой отказ крайне низкими показателями их успешности. По идее этот факт должен заставить реабилитационные клиники задуматься над изменением методов работы. На это можно только надеяться. Новая экспериментальная инициатива «лечение по мере необходимости», начатая в Сан-Франциско, несмотря на бесконечные трудности на своем пути, пытается создать полный цикл услуг, основанный на философии снижения вреда. Нью-Йоркский эпидемиолог д-р Эрнст Дрюкер работает над исследованием, цель которого доказать, что распределение метадона можно вывести из состава метадоновых программ и передать в руки лечащих терапевтов.

В настоящее время мы вышли на уровень, где недостатки общепринятых моделей лечения наркозависимости уже выявлены, где множество творческих людей заняты поисками новых способов помощи наркозависимым людям, как тем, кто хочет продолжать употребление, так и желающим достигнуть воздержания, и где на смену упрощенным и фрагментарным методам лечения пришли интегративные и холистические. Такой энтузиазм и преданность специалистов и клиентов в деле разработки новых эффективных мер воздействия не могут не радовать.

Политические и экономические реалии

Для обеспечения успеха любого метода лечения необходимо создание национальной системы здравоохранения, охватывающей всех людей и дающей им доступ ко всем необходимым медицинским услугам. Лечение от наркозависимости должно быть доступно по необходимости, а не на платной основе — только для тех, кто может его оплатить. Психотерапевтические и психиатрические услуги и общее медицинское обслуживание должны быть также общедоступны. Страховым компаниям нужно запретить отказывать в оплате услуг по лечению наркозависимости и выделять меньшие средства на психиатрические услуги и лечение наркозависимости, чем на общее медицинское обслуживание. В сложившейся на сегодняшний день ситуации официальное здравоохранение, движимое исключительно стремлением к наживе, представляет собой сплошную череду препятствий на пути к удовлетворению медицинских потребностей населения.

Американцы должны наконец открыто сказать о своей ненависти к бедным людям. Из-за нее нам безразлично существование бездомных людей, невылеченных психиатрических болезней, нерешенных проблем наркотической зависимости, отчаянное положение школ, отсутствие поддержки в отношениях родителей и детей и недоступность квалифицированного ухода за детьми. Каждый пятый житель города Нью-Йорка в той или иной форме получал в прошлом году пособие на питание. Работающая мать не может получить помощь в приобретении лекарства для своих детей кроме как уволившись с работы и оформив документы на государственное медицинское пособие Медикэйд. Пока существуют экономические предпосылки для бедности и расизма, снижение вреда может только «ставить пластыри» на раны, вызванные вопиющими социальными проблемами. Нам необходимо обратить внимание на сами эти социальные проблемы, дабы избежать череды поколений травмированных, заброшенных и бесправных людей. Можно просто смириться с бедствием, а можно приложить силы к его устранению.

Какое отношение имеют политика и экономика к лечению наркозависимости? Ответ: самое прямое! Богатые всегда могут получить то, что им нужно. И только бедняки, рабочий класс и представители среднего класса вынуждены страдать. Результатом этого страдания станет увеличение потребления наркотиков, еще большее стремление «сладить» с трудностями жизни и еще меньший доступ к лечению наркозависимости. Неудивительно, что наше общество породило систему, карающую неимущих за потребление наркотиков. Так же неудивительно, что новые способы лечения наркозависимости не разрабатываются в «верхушке» системы. Но все же работа идет!